ИНВЕСТИЦИОННЫЙ ПОРТАЛ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Отказали в госпитализации. Что делать и куда жаловаться?

В век пандемии и карантина особенно остро встает вопрос, успеем ли мы в случае болезни получить медицинскую помощь, ведь зачастую ухудшение состояния происходит буквально за считанные часы. Не менее важной бывает экстренная госпитализация и в других случаях – от травм и отравлений до сердечных приступов и других острых состояний. Эксперты рассказали в интервью корреспонденту «МИР 24» о том, могут ли врачи на законных основаниях отказать нам в экстренной госпитализации, а также о том, что делать, если это произошло.

По словам ведущего юриста Европейской Юридической Службы Павла Кокорева, поводами для вызова бригады скорой медицинской помощи являются внезапные острые состояния, в том числе обострения хронических заболеваний, которые угрожают жизни пациента. Среди них – нарушения сознания или дыхания; нарушения системы кровообращения, включая повышенное или пониженное давление; острые психические расстройства. Кроме того, скорую помощь вызывают в случае серьезной травмы, отравления, термических и химических ожогов. А также при родах или угрозе прерывания беременности и так далее.

Первое, что нужно помнить – диспетчер обязан принять ваш вызов и направить к вам бригаду скорой помощи. Отказать он имеет право, только если сочтет, что это ложный вызов или что необходимости в экстренной помощи нет.

В этом случае действовать нужно так:

• Потребовать, чтобы диспетчер назвал номер вашего обращения (ведь все обращения регистрируются).
• Сообщить открытым текстом, что существует реальная угроза жизни или здоровью пациента.
• Сообщить, что отказ в приезде скорой помощи подпадает под статьи 124, 125 УК РФ «Неоказание помощи больному» и «Оставление в опасности», и вы составите об этом заявление в правоохранительные органы.

Затем прибывшая бригада (врач или фельдшер) оценивает состояние больного человека и возможности лечения на месте. Если оказывается, что своими силами не справиться, то предлагается госпитализировать человека. В каждом конкретном случае необходимость госпитализации определяет медицинский работник.

«При этом нужно понимать, что если у пациента высокая температура, болят зубы или другое состояние, не являющееся основанием для госпитализации, то его могут попросить прийти на прием в поликлинику или вызвать на дом терапевта для определения дальнейшего амбулаторного лечения», – говорит Павел Кокорев.

Отказ в госпитализации пациент может обжаловать, обратившись в страховую компанию, где у него оформлен полис ОМС (позвонив по телефону горячей линии, указанному на полисе или на сайте компании), в региональный орган управления здравоохранением (на горячую линию регионального Департамента или Министерства здравоохранения), либо в прокуратуру.

Как рассказала декан юридического факультета Финансового университета при Правительстве РФ Гульнара Ручкина, основные правила, связанные с вопросами оказания медицинской помощи, в том числе экстренной, закреплены в следующих законах: «Об основах охраны здоровья граждан» № 323-ФЗ, «Об обязательном страховании» № 326-ФЗ, а также в Уголовном кодексе РФ, предусматривающем ответственность за отказ в оказании помощи или небрежное отношение к жалобам обратившегося.

По словам эксперта, экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно.

Врач не может отказать в госпитализации, если у человека отсутствует с собой паспорт, полис ОМС или если он находится в другом регионе, отличным от места прописки. Поэтому единственная законная причина отказа в госпитализации – отсутствие угрозы жизни и здоровью.

«Причины отказа в госпитализации описываются в заключении специалиста, – говорит Гульнара Ручкина. – При этом пациент имеет право получить копию такого документа. И в случае, если пациент не согласен с отказом от госпитализации, он вправе обратиться с жалобой на врача, который осуществлял осмотр, в Минздрав и даже в прокуратуру. Последнее уместно в том случае, если в результате отказа от госпитализации резко ухудшилось здоровье, ампутированы конечности, потребовалась срочная операция. Также пациент или его родственники могут обратиться в суд (когда причинен вред здоровью, требующий материального возмещения)».

По словам эксперта цифровой платформы законодательных инициатив «Инициатор» Андрея Завертяева, в некоторых случаях больницы отказывают в госпитализации по той причине, что у них нет нужного состава врачей или оборудования. Но в таком случае больница обязана направить пациента в другую клинику, представить нужные документы и записать отчет об этом в журнал.

По правде говоря, отказать в медицинской помощи вам не могут в принципе: статья 41 Конституции РФ устанавливает «право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь». И значит, вопрос только в том, как классифицировать вашу ситуацию и о какого рода медпомощи пойдет речь: экстренной или нет.

По словам терапевта, старшего медицинского консультанта сервиса «Теледоктор 24» Марии Меньшиковой, на деле отказ со стороны бригады скорой помощи госпитализировать пациента, которому действительно нужна помощь – это практически нереальная ситуация. А вот наоборот бывает значительно чаще.

«Человек часто недооценивает свое состояние, напуган рассказами о больницах, и сам всячески отказывается ехать туда. Иногда случается так, что подписав отказ от госпитализации, он подписывает себе приговор», – говорит Мария Меньшикова.

По словам врача, может быть другая ситуация – отказ в самом стационаре. Человек может приехать или прийти самостоятельно, самотеком в приемное отделение больницы. Его осматривает дежурный врач, вызывает при необходимости других специалистов. Там же делают минимальный набор анализов. После чего решают, положена госпитализация этому пациенту или нет. Дело в том, что обоснование требуется как для госпитализации, так и для негоспитализации.

«Повторю: при угрозе для жизни человека, при состоянии, в котором требуется реаниматологическая помощь, при состоянии, в котором пациент сам представляет угрозу для здоровья и жизни окружающих, ему не могут отказать в госпитализации», – говорит специалист.

Помните, что на любом этапе общения с медиками все их действия строго документируются. В случае каких-то неправомерных, как вам кажется, действий медработников можно обратиться в департамент здравоохранения, Роспотребнадзор и прокуратуру.

Отказ в госпитализации — Монитор пациента

Вы попали в больницу с экстренным случаем, но вам отказали в госпитализации. Что делать?

Экстренный случай – ситуация, когда жизни и здоровью пациента угрожает опасность.

Шаг 1. Попросите  врача написать письменный отказ с указанием причин. В объяснении обязательно должны быть дата и подпись врача.

Шаг 2. Позвоните в ТФОМС РД по номеру 55-01-66, в Минздрав РД по номеру 68-28-03, либо в вашу страховую компанию. Их номер вы найдете на обороте вашего страхового полиса.

Вы экстренно попали в больницу, но у вас нет с собой документов.

Вам все равно обязаны оказать помощь. Это гарантирует 11 статья закона «Об основах охраны здоровья граждан»: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается».

В больнице нет мест.

Врач в поликлинике дал вам направление на плановую госпитализацию, но в больнице нет мест. Что делать?

Попросите врача поставить вас в очередь. Время ожидания не должно превышать 30 дней. Исключение: онкобольные, пациенты с подозрением на онкологию, и пациенты с возможным ухудшением состояния в период ожидания. В этом случае госпитализация проводится в тот же день, даже если мест нет: в коридор до освобождения мест. Не более чем через сутки вас обязаны перевести в палату.

Срок ожидания больше 30 дней.

Вас поставили в очередь на срок превышающий 30 дней; отказали в неотложной помощи; по прошествии 30 дней вновь отказали в госпитализации; не провели госпитализацию сразу, хотя у вас есть основания считать, что места были?

Шаг 1. Позвоните в ТФОМС РД по номеру 55-01-66, в Минздрав РД по номеру 68-28-03, либо в вашу страховую компанию. Их номер вы найдете на обороте вашего страхового полиса.

Шаг 2. Напишите жалобу на отказ в госпитализации в ТФОМС РД (скачать жалобу), Минздрав РД (скачать жалобу), Росздравнадзор РД (скачать жалобу) и в Вашу страховую компанию (скачать жалобу). При этом ссылайтесь на территориальную программу.  В заявление обязательно укажите кому адресовано письмо, от кого и суть вашего обращения.В жалобе укажите ваш адрес, номер телефона, поставьте дату и подпись. К заявлению обязательно приложите ксерокопию направления.

Шаг 3: Отправьте жалобу почтой заказным письмом с уведомлением о вручении. Это обязательно. Уведомление будет доказательством подачи жалобы, если вам не придет ответ и придется обратиться в прокуратуру или в суд.

Вот адреса этих организаций:

• ТФОМС РД. Адрес: 367008, г.Махачкала, ул.Ляхова, 47а.
• Минздрав РД. Адрес: 367000, г.Махачкала, ул.Абубакарова, 10.
• Росздравнадзор РД. Адрес: 367027, г.Махачкала, ул. Буганова, 17-б.
• Адреса страховых компаний указаны на обратной стороне страхового полиса.

Ответ вам обязаны дать в течении 30 дней.

Не пришел ответ на жалобу.

Вы отправили письмо, но не получили ответ в течении 30 дней, либо вновь получили отказ.

Шаг 1. Напишите жалобу на незаконные действия Минздрава, ФОМСа и Росздравнадзора в Прокуратуру Дагестана (скачать жалобу).

Шаг 2. В заявлении нужно указать кому адресована жалоба, от кого, суть претензии, ваш адрес, номер телефона, дата и подпись.

Шаг 3. К жалобе приложите копии полученных Вами ответов, либо если ответы Вам не были направлены – копии почтовых уведомлений о вручении жалобы.

Шаг 4. Отправьте жалобу заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес прокуратуры республики Дагестан:  367003, Россия, г.Махачкала,
ул. М.Ярагского, 84. Либо в вашу районную прокуратуру. Их адреса вы найдете здесь.

В течении 30 дней должен прийти ответ. Если его нет, то обратитесь в суд.

Юридическое обоснование.

Для того, чтобы узнать сроки проведения госпитализации, какие документы необходимы при  госпитализации и кто может быть госпитализирован обратимся к «Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в РД»: “госпитализация граждан в медицинские организации по экстренным или неотложным показаниям осуществляется по направлению лечащего врача или бригадой скорой медицинской помощи, а также при самостоятельном обращении гражданина при наличии медицинских показаний.

Отсутствие полиса и документа, удостоверяющего личность, не является основанием для отказа в экстренной госпитализации.

Наличие медицинских показаний для госпитализации гражданина, доставленного бригадой скорой медицинской помощи или обратившегося самостоятельно, определяется врачом-специалистом данной медицинской организации.

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках Программы, обязаны осуществлять информационное наполнение единого портала о наличии свободных мест на госпитализацию, о регистрации выданных направлений на госпитализацию и о госпитализации больных.

При оказании плановой медицинской помощи в стационарных условиях срок ожидания плановой госпитализации не должен составлять более одного месяца.

При госпитализации в стационар больные размещаются в палатах с соблюдением санитарно-гигиенических норм. При отсутствии в профильном отделении свободных мест допускается размещение больных, поступивших по экстренным показаниям, вне палаты на срок не более суток.

При госпитализации детей без родителей в возрасте семи лет и старше необходимо предусмотреть их размещение в палаты для мальчиков и девочек раздельно.

При госпитализации ребенка со взрослым по уходу за ним одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

При госпитализации детей в плановой форме должна быть представлена справка об отсутствии контакта с инфекционными больными в течение двадцати одного дня до дня госпитализации.

При госпитализации детей в возрасте до одного года в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей.

Госпитализация больных детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется в приоритетном порядке в рамках установленных объемов медицинской помощи и государственного задания при наличии документа, удостоверяющего личность, полиса обязательного медицинского страхования, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях, справки об отсутствии контакта с инфекционными больными в течение двадцати одного дня со дня госпитализации.

При госпитализации в стационар больные несовершеннолетние размещаются в палатах с соблюдением санитарно-гигиенических норм. При отсутствии в профильном отделении свободных мест допускается размещение больных, поступивших по экстренным показаниям, вне палаты на срок не более суток.

Условия пребывания в круглосуточном или дневном стационаре осуществляются в соответствии с требованиями нормативных документов по обеспечению санитарно-противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

Допускается госпитализация больного несовершеннолетнего на бесплатное совместное нахождение с его законным представителем при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

Плановая медицинская помощь в стационарных условиях предоставляется гражданам в порядке очередности в рамках установленных объемов медицинской помощи и государственного задания по реализации Программы по направлению медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, включая врачей общей практики (семейных врачей). Время ожидания определяется очередью на плановую госпитализацию, максимальный срок ожидания не может превышать одного месяца с момента записи на очередь, исключая онкологические заболевания или подозрения на них, заболевания с возможным ухудшением состояния здоровья, госпитализация при которых осуществляется в день направления.

Плановая госпитализация осуществляется при наличии у больного паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, полиса обязательного медицинского страхования, направления из медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях.

При госпитализации в стационар больной должен быть осмотрен врачом в приемном отделении не позднее тридцати минут с момента обращения, при наличии показаний – госпитализирован в течение двух часов. При угрожающем жизни состоянии больной должен быть осмотрен врачом и госпитализирован немедленно.

Что делать, если ваша страховка отказала вам в медицинской помощи

Компании медицинского страхования могут отказать в лечении психических заболеваний по ряду причин и с использованием различных методов, которые определяют, считается ли тот или иной вид лечения необходимым с медицинской точки зрения или часть ваших преимуществ.

Если вы имеете право на определенную услугу или поддержку, вы имеете право обжаловать решение страховой компании. Многие люди могут получить необходимую им помощь после подачи апелляции. Если вы считаете, что вам несправедливо отказывают в уходе, существуют федеральные законы и законы штата, которые помогут вам защитить вас.

Понимание условий страхования

Получение отказа в необходимой психиатрической помощи или лечении может быть неприятным процессом. Часть того, что усугубляет это напряженное время, — это запутанные термины, которые используют страховые компании. Ниже приведены определения некоторых из наиболее распространенных терминов, используемых при отказе в медицинских услугах.

• Критерии медицинской необходимости  – это стандарты, используемые планами медицинского страхования для принятия решения о том, являются ли лечение или медицинские принадлежности, рекомендованные вашим поставщиком психиатрических услуг, разумными, необходимыми и уместными. Если план медицинского обслуживания решит, что лечение соответствует этим стандартам, запрошенная помощь считается необходимой по медицинским показаниям.
• Проверка использования , также известная как управление использованием, представляет собой процесс, используемый страховщиками для принятия решения о том, является ли запрошенная психиатрическая помощь необходимой с медицинской точки зрения, эффективной и в соответствии с принятой медицинской практикой . В соответствии с принятой медицинской практикой означает, что лечение или услуга по охране психического здоровья доказала свою эффективность на основании научных данных.
• Предварительное разрешение , также известное как предварительное одобрение, предварительное разрешение, предварительное одобрение или предварительная сертификация, представляет собой тип проверки использования, когда вы или ваш поставщик услуг должны запросить одобрение, прежде чем ваш план медицинского страхования согласится оплатить услугу, план лечения или лекарство, отпускаемое по рецепту.
• Пошаговая терапия — это тип предварительного разрешения, при котором вы должны попробовать менее дорогой рецептурный препарат или услугу, прежде чем вы сможете перейти на более дорогой рецепт или услугу.

Признаки того, что вы можете обжаловать свой отказ

Возможно, вы захотите обжаловать свой отказ просто потому, что считаете — исходя из ваших потребностей в уходе и ваших льгот — что вы должны получать эту услугу. Вы также можете подать апелляцию, если считаете, что лечение не приравнивается к другим состояниям здоровья. Равное отношение к психическому здоровью и другим состояниям здоровья в рамках планов страхования называется паритетом психического здоровья. Большинство планов медицинского страхования обязаны соблюдать федеральные законы и законы штата о паритете психического здоровья.

Ниже приведены признаки того, что у вас могут быть основания для обжалования решения вашего плана медицинского обслуживания в соответствии с законом о паритете.

1. Более высокая стоимость или меньше посещений психиатрических служб по сравнению с другими видами медицинской помощи.
2. Необходимость звонить и получать разрешение на получение психиатрической страховки, но не на другие виды медицинской помощи.
3. Отказ в предоставлении услуг по охране психического здоровья, поскольку они не были сочтены необходимыми с медицинской точки зрения, но план не отвечает на запрос о критериях медицинской необходимости, которые они используют.
4. Невозможно найти в сети поставщиков психиатрических услуг, которые принимают новых пациентов, но вы можете найти поставщиков других медицинских услуг.
5. План медицинского обслуживания не покрывает лечение психических заболеваний или наркозависимости по месту жительства, а также интенсивное амбулаторное лечение, но покрывает другие заболевания.

Чтобы узнать больше об апелляциях о равенстве, загрузите это руководство с NAMI и The Kennedy Forum.

Типы медицинской помощи, в которых обычно отказывают

В определенных видах психиатрических услуг отказывают чаще, чем в других медицинских услугах. Если вам отказано в следующих видах поддержки и услуг, и вы считаете, что имеете право на них в соответствии с вашим планом медицинского страхования, вы можете рассмотреть возможность подачи апелляции.

• Стационарное лечение психических заболеваний
• Промежуточные уровни помощи, такие как интенсивное амбулаторное лечение, психологическая реабилитация, частичная госпитализация и ассертивное внебольничное лечение (ACT)
• Диагностические и лечебные вмешательства в кабинете, такие как диагностические оценки, стандартизированные тесты, такие как опросник здоровья пациента 9 (PHQ-9), который измеряет депрессию, и другие услуги, такие как психотерапия

Что делать, если ваша страховая программа не работает

Все планы должны иметь процедуру внешней проверки, чтобы продолжать подавать апелляции, если вы завершили внутренний процесс апелляции плана медицинского обслуживания и не удовлетворены. Обратитесь за помощью в отдел государственного страхования.

Федеральный центр услуг Medicaid и Medicare (CMS) также может обеспечить паритет, если штаты не обеспечивают соблюдение закона. Если у вас есть опасения, что ваш страховой план не соответствует паритету, обратитесь в службу поддержки CMS по телефону 1-877-267-2323, добавочный номер 6-1565.

Если у вас есть план самострахования — план, по которому работодатель берет на себя финансовый риск, связанный с предоставлением медицинских пособий своим работникам, — Министерство труда США (DOL) имеет право обеспечить соблюдение паритета. Чтобы узнать больше, позвоните в DOL по бесплатному номеру 1-866-444-3272 или обратитесь к консультанту по льготам в одном из региональных отделений DOL.

Если у вас есть план медицинского страхования в рамках Medicare или Medicaid, существуют разные процедуры подачи апелляций. Свяжитесь с вашим планом для получения подробной информации.

Что делать, если мне отказывают в медицинском обслуживании в связи с COVID-19?

Никто не должен быть лишен доступа к медицинской помощи.

В Департаменте здравоохранения работает круглосуточная горячая линия для подачи жалоб, по которой пациенты, работники медицинских учреждений и другие представители общественности могут подавать жалобы на больницы, центры амбулаторной хирургии, агентства по оказанию медицинской помощи на дому, дома престарелых, дома престарелых, комплексные средства личной гигиены. дома, дневной стационар для взрослых, детские дневные медицинские учреждения и многие другие лицензированные учреждения неотложной и долгосрочной помощи. Вы можете позвонить на горячую линию в 1-800-792-9770 . Звонящие могут оставаться анонимными.

Если вы живете в Нью-Джерси и у вас есть симптомы COVID-19, бесплатное тестирование доступно в государственных центрах тестирования независимо от вашего иммиграционного статуса или наличия медицинской страховки. Узнайте, требуется ли вам тестирование или уход в связи с COVID-19, заполнив форму проверки симптомов COVID-19.

Лица, не имеющие медицинской страховки, также могут получить доступ к медицинскому обслуживанию в общественных клиниках или федеральных медицинских центрах (FQHC). Найдите ближайший к вам FQHC с помощью этого инструмента поиска. Медицинские центры с федеральной квалификацией (FQHC) предоставляют медицинские услуги и помощь в борьбе с COVID-19.тестирование бесплатно для всех людей без страховки и независимо от иммиграционного статуса. Пожалуйста, заранее позвоните в местный федеральный медицинский центр, чтобы узнать о наличии мест и получить инструкции.

Если у вас нет медицинской страховки или вы потеряли страховое покрытие, вы можете иметь право на бесплатное или недорогое страхование (www.njfamilycare.org) через NJ FamilyCare, программу медицинского страхования штата Нью-Джерси, финансируемую государством. NJ Family Care включает CHIP, Medicaid и Medicaid для расширенного населения и покрывает визиты к врачу, рецепты, зрение, стоматологическую помощь, услуги в области психического здоровья и употребления психоактивных веществ и даже госпитализацию.

Кроме того, вы можете посетить GetCoveredNJ, универсальный магазин медицинского страхования для жителей, которые не имеют покрытия от работодателя или другой программы. В соответствии с планом American Rescue Plan больше людей, чем когда-либо, смогут получить финансовую помощь при покупке плана через Get Covered NJ. Если вы раньше не имели права на получение финансовой помощи из-за слишком высокого дохода, теперь вы можете соответствовать требованиям федеральных изменений. Если вы уже получаете финансовую помощь, вы, вероятно, имеете право на дополнительные скидки на страховые взносы.

Посетите getcovered.nj.gov, чтобы зарегистрироваться для получения страхового покрытия, сравнить планы и узнать, имеете ли вы право на финансовую помощь. Открытая регистрация заканчивается 31 января 2022 г., но вы можете зарегистрироваться позже, если с вами произойдет событие, которое изменит вашу жизнь, например потеря медицинского страхования на рабочем месте, рождение ребенка или потеря страхового покрытия по плану родителей.

Защита от дискриминации и домогательств

В соответствии с Законом штата Нью-Джерси о борьбе с дискриминацией (LAD), место общественного пользования, которое включает в себя кабинет врача, больницу, клинику, полигон для тестирования или другое медицинское учреждение, не может дискриминировать вас, потому что вашей фактической или предполагаемой расы, национального происхождения, религии, инвалидности или других характеристик, защищенных LAD.