Виды омс: законодательная база и ее особенности

07.08.2020
Комментариев нет

Содержание

Медицинское страхование в России: виды и преимущества

Медицинское страхование и его виды

Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения. Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.

Существуют такие основные виды медицинского страхования:

  • обязательное;
  • добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это элемент, который входит в сложный механизм госсистемы соцстрахования граждан России. Эта страховка – гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.

Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире. Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании. Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.

Обязательное медицинское страхование

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

  1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
  2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
  3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
  4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
  5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • лица, на которых оформлен страховой полис:
  • личности, которые проводят страхование;
  • федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

  • фонды территориального значения;
  • организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
  • разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС. Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Как работает обязательное страхование

Выделенные на обязательную страховку бюджетные суммы распределяются таким образом:

  1. ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
  2. Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
  3. Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
  4. Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.

Программы территориальной направленности

Основная схема работы страхования здоровья в обязательном порядке является базовой, соответственно, распространена на территории всей страны. Однако, в зависимости от региона, потребности в тех или иных услугах имеют большие различия. В связи с этим, на ее основе разработаны территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые полностью соответствуют единым нормам и финансируются за счет средств, полученных от субъектов России.

Средства, направленные в бюджетные фонды территориальных программ, – это разница между нормами финобеспечения программы ОМС на базовой и территориальной основах, но при этом учитывается количество оформивших страховой полис лиц, проживающих на территории того или иного субъекта РФ. Объемы помощи включают данные застрахованных граждан за пределами субъекта.

Заключение договора об обязательном страховании

Когда формируется любой договор, в нем оговариваются обязанности обоих сторон, которые принимают участие в его заключении. В связи с этим, обязанностями лица, оформляющего полис страхования, являются:

  1. своевременно и без задержек вносить страховые взносы;
  2. при обращении в медицинское учреждение за помощью предъявлять полис, исключение может составить только экстремальная ситуация;
  3. сделать выбор организации, которая будет проводить страхование личности и подать заявление об этом лично или с помощью посредника;
  4. при изменении определяющих личность документов, смене жительства или других данных уведомлять страховую компанию не позже 1 месяца после изменения;
  5. при переезде в другой регион, на протяжении одного месяца выбрать новую страховую организацию.

В обязанности страховика входит:

  • на протяжении 3 рабочих дней после получения данных о страховании личности и получения полиса ОМС из фонда территориального значения передать информацию в письменном виде застрахованному лицу;
  • обеспечить своевременное предоставление клиенту полиса ОМС в порядке, который регламентируется настоящим законом федерации;
  • следить, чтобы застрахованное лицо получило информацию о своих обязанностях и, соответственно, правах.

Кому выдается полис обязательного медицинского страхования

За оформление полиса обязательного страхования платить не нужно: государство предоставляет его безвозмездно. Таким же образом проводится страхование граждан, временно оставшихся без работы. Получить полис можно как самостоятельно, так и с помощью посредника не только россиянам:

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медицинского страхования – это виды медицинского страхования в России, которые предусматривают и дают гарантии на бесплатное медицинское обслуживание, оговоренное в договоре с организацией, занимающейся медстрахованием. Полис, согласно такому договору, включает в себя помощь по проведению профилактики заболеваний, организации качественного реабилитационного периода после болезни, а также полное обеспечение лечебно-диагностической поддержки.

Разные виды добровольного медицинского страхования включают в себя дополнительные услуги:

  • консультацию и прием у стоматолога, проведение хирургических операций стоматологического направления, физиотерапевтическое лечение, а также протезирование;
  • ряд косметических услуг, таких как эстетическая хирургия, а также методики мануальной терапии;
  • лечение болезней критического характера, таких как обострение болезней, перешедших в стадию хронических, или заболевания из группы онкологических;
  • опции персонального характера, которые могут включать в себя дополнительный список клиник, а также полноценные консультации и лечение в клиниках, расположенных в других странах.

Особенности ДМС для граждан РФ

С помощью добровольного медстрахования граждане России расширяют комплекс безвозмездных услуг медицинской помощи, в том числе лечение в платной клинике. Такой вид полиса действует на определенной территории, согласно которой он оформлен. Стандартный договор предусматривает также проведение лечения типичных детских болезней и целый ряд преимуществ, предоставляемых беременным женщинам и роженицам.

Особенности ДМС для иностранцев

Оформление полиса добровольной страховки иностранным гражданам гарантирует предоставление помощи на территории страны, оговоренной в договоре. Такой полис – обязательный документ для законного нахождения в России. Начало оформления должно совпадать с первым днем пребывания в стране. При отсутствии данного документа у граждан других стран налагается штраф. Медпомощь в таких случаях предоставляется только при критическом состоянии здоровья гостя страны или при наличии прямой угрозы жизни.

Оформить полис может любая компания, у которой есть лицензия. При этом перед началом оформления надо проконсультироваться со специалистом. Стоимость полиса зависит от услуг, входящих в перечень страховки. Учитывается место жительства иностранного гостя. Если иностранный гражданин не знает русского языка, компания-страховщик обязана посоветовать учреждение, в котором есть сотрудники, знающие иностранные языки, один из которых ему известен.

Виды полисов ОМС, виды договоров обязательного медицинского страхования

Функционирование системы ОМС в России уже несколько лет подряд находится в активной фазе. Благодаря реформе сферы здравоохранения граждане всех субъектов федерации получили гарантированное право пользоваться качественными медицинскими услугами на бесплатной основе. Работа системы ОМС регламентируется Постановлениями Правительства и федеральным законодательством РФ.

Виды полисов ОМС

Современному россиянину известны полисы ОМС трех видов:

  1. Бумажный документ в формате A5 с уникальным штрих-кодом.
  2. Электронный носитель информации с чипом в виде стандартной пластиковой карты.
  3. Универсальная электронная карта (УЭК), на которую нанесен номер электронного приложения.

Вплоть до 2011 года полисы ОМС выпускались в нескольких форматах. В последние несколько лет вопрос упорядочили и привели к выпуску единого, нового образца. Но на законодательном уровне граждане по-прежнему имеют право самостоятельно выбирать формат полиса.

Виды обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование на основе электронного полиса не требует продления. В этом заключается главное преимущество пластикового документа перед бумажными образцами. Стандартный документ в формате A5 выдается в любом из пунктов выдачи. Желающим получить пластиковый документ нового образца придется обращаться в специализированные пункты.

Федеральное законодательство РФ предусматривает получение бесплатных медицинских услуг на основании полиса ОМС в нескольких десятках случаев. Дополнительная оплата требуется крайне редко.

Для получения помощи достаточно предъявить действительный документ в регистратуру.

Виды договоров обязательного медицинского страхования

Условия договора ОМС одинаковы для всех и каждого, поскольку утверждены Директором Федерального фонда ОМС Тарановым А.М. в специально разработанном документе. По этой причине все договора формируются с оглядкой на принятый документ и составляются в соответствии с ним. Нарушение этого условия приводит к признанию договора недействительным документом.

Грамотно составленный договор четко обозначает границы ответственности обеих сторон, а также исключает вероятность возникновения конфликтных ситуаций. Основными видами договоров считаются типовые образцы для работающих и неработающих граждан.

Совет от Сравни.ру: До 2011 года многие субъекты РФ самостоятельно выпускали полисы ОМС с различным сроком действия. В 2011 году начался постепенный переход к документам единого образца, без срока действия. Исключением из правила считаются только полисы, которые выдаются иностранцам. Пользование документами старого формата вполне допустимо. В этом случае узнать срок действия страховки не составит труда, поскольку нужная информация нанесена непосредственно на документ.

понятие и цель медстраховки, структура

Автор Ольга Биловицкая На чтение 9 мин. Опубликовано

Медицинское страхование позволяет пациентам своевременно получать помощь в рамках действующей страховки. В России есть разные виды медицинского страхования, отличающиеся предоставляемыми услугами и способами получения страховки. Однако каждый из них нацелен на защиту жизни и здоровья гражданина, позволяя ему получать необходимую помощь в заданном объеме.

Что собой представляет медицинское страхование

медицинское страхование, виды, медстрахования

Медицинское страхование — форма социальной защиты, реализуемая через предоставление медицинской помощи. Гражданин имеет возможность получить необходимые услуги при наступлении страхового случая, распространяющегося как на первичные, диагностические консультации, так и на лечебные мероприятия.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования является совокупностью разнообразных видов страховки, рассчитанных на частичное или полное покрытие расходов застрахованного лица, обращающегося за медицинскими услугами. Его сущность состоит в грамотном распределении финансовых вложений, уплачиваемых застрахованным лицом в пользу страховой компании. Формируемый механизм функционирует благодаря взносам, уплачиваемым гражданином как в обязательном медицинском страховании, так и в добровольном.

Целью медицинского страхования является обеспечение застрахованного лица помощью через реализацию финансовых средств, отчисляемых в лечебное учреждение.

Выполнение цели связано с решением таких задач как:

  • Создание системы, отвечающей за формирование подходящих условий и наблюдение за выполнением требований по обеспечению граждан медицинской помощью.
  • Децентрализация управления с целью предоставления большей автономии лечебным учреждениям.
  • Демонополизация государственной системы, обеспечивающая доступ разным страховым компаниям к работе с гражданами.
  • Защита правовых и экономических интересов граждан в области медицинского страхования.

Система целей и задач строится на следующих принципах функционирования:

  • Существуют два источника поступления финансов — страховые взносы и средства, выделяемые из федерального бюджета.
  • Страховые организации защищают интересы застрахованных лиц, предоставляя помощь в случае отказа лечебного учреждения выполнять обязательства.
  • Страховка должна быть у каждого гражданина.

Существует обширная законодательная база, регламентирующая работу страховых организаций в РФ:

  • Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
  • Постановление ВС РФ «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».
  • Правила обязательного медицинского страхования (утверждены ФОМС в 2003 г.).

Помимо этого, законодательство определяет ход страхового процесса положениями Конституции и Гражданского кодекса.

Виды медстрахования

Виды медстрахования

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Каждый вид является возможностью своевременно получать высококвалифицированную врачебную помощь при обращении в мед. учреждения. Однако они различаются по объему предоставляемых услуг и характеру оказываемой помощи. Так, обязательное страхование определяется государственной программой, в то время как добровольное имеет более разнообразный перечень услуг. Он зависит от страховой компании и приобретаемой программы: более высокие тарифы открывают доступ к более дорогим услугам в большем объеме.

Источники финансирования программ также отличаются. ОМС финансируется из государственного бюджета, а также пополняется через взносы работодателей. ДМС же оплачивается из личного кармана, если это индивидуальная страховка, или за счет работодателя, если это коллективная страховка.

Обязательное страхование

виды медицинского страхования

Базовая программа — социальная возможность получения бесплатной медицинской помощи.  ОМС — важная составляющая государственной политики по социальной защите интересов граждан в области охраны здоровья. Такой вид страховки гарантирует одинаковые возможности для всех граждан РФ при получении медицинской помощи, что определяет ее всеобщий характер.

Она строится на следующих принципах:

  • Сохранение правил, характерных для государственной системы здравоохранения: доступность и бесплатность для каждого вне зависимости от экономического и социального статуса.
  • «Общественная солидарность»: трудящиеся граждане переводят отчисления в фонд через работодателя, а неработающим доступ к медицине оплачивается через средства из бюджета.
  • Безвозвратный характер оказания помощи.
  • Возможность выбирать врача и лечебное учреждение, что отменяет принцип территориального ограничения на получение медицинских услуг.

ОМС функционирует на основании базовой и территориальной программы. Первый вид действует на территории всей страны, второй ограничен рамками соответствующего субъекта.

Базовая программа принимается Правительством и утверждается на основании социальных гарантий по обеспечению граждан страховой медициной. Структура территориальной программы несколько отличается и дополняется рядом страховых случаев, которые могут быть не прописаны в стандартных условиях.

Внимание! Объем услуг, оказываемых в рамках территориальных особенностей системы ОМС, не может быть ниже базового уровня.

Добровольное

добровольное медицинское страхование

При выборе этого вида страхования нужно учесть, что стоимость страховки оплачивается физическим лицом за счет собственных средств. Плюсом ДМС становится возможность персонально подобрать необходимые услуги, отталкиваясь от своего состояния здоровья. Это можно сделать при выборе страховой организации и тарифа обслуживания. Недостатком же можно назвать высокую стоимость таких услуг.

ДМС разделяется на две разновидности: личное страхование и коллективное. Индивидуальные полисы рассчитаны на следующие виды страховки:

  • Полное страхование — полностью покрывает потребности застрахованного лица и решает проблемы со здоровьем, возникающие как в ходе профессиональной деятельности, так и в личной жизни. Действителен на протяжении срока, прописанного в договоре.
  • Частичное страхование — этот вид страховки действует в ограниченный период времени, например, при путешествиях или выполнении особо сложных работ.
  • Дополнительное страхование — является разновидностью услуги, которую страхователь может приобрести в дополнение к основному полису.

Кроме того, существует разновидность коллективного страхования, позволяющая уменьшить стоимость получения полиса. Такую страховку оформляет юридическое лицо, ответственное за страхование сотрудников в организации. Для этих целей выбирается единая программа, которая, например, может включать защиту от несчастных случаев как на производстве, так и в нерабочее время. Коллективное страхование обходится значительно дешевле индивидуального полиса при большом количестве задействованных сотрудников.

Компаниям выгоден такой вид страховки, так как взносы по нему засчитываются как расходы на заработную плату. Кроме того, взносы не подлежат обложению единому социальному налогу. Однако, несмотря на возможность включения в страховой пакет рисков из частной жизни, работодатели предпочитают ограничиваться только профессиональными вопросами.

Субъекты и участники

Субъекты и участники медстрахования

Субъектами медицинского страхования в России являются следующие участники: страхователь (юридическое или физическое лицо, подлежащее страхованию), страховщик (страховая компания), медицинское учреждение, определенное договором как место предоставления медицинских услуг.

Страхователями считаются:

  • Предприятия, организации или предприниматели, создающие трудовые места для граждан.
  • Министерства финансов, органы государственного управления и администрации.
  • Учреждения, представляющие интересы граждан в области социальной защиты.
  • Дееспособные граждане.

Страховщиками считаются страховые медицинские организации, действующие на основании государственной лицензии. К таким организациям относятся лечебно-профилактические центры, научные и исследовательские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь.

Как получить полис ОМС и ДМС 

Медстрахование по ОМС можно оформить несколькими способами:

  • Личным визитом. Для этого необходимо прийти в страховую компанию или в МФЦ, где нужно заполнить заявление на получение соответствующей услуги.
  • Через Госуслуги. Подать заявление можно через личный кабинет, куда затем придет уведомление о том, что полис можно забрать у страховой компании.
  • Через сайт сайт страховщика. На официальном сайте страховой организации так же можно подать заявление на получение полиса.

Чтобы приобрести полис ДМС, необходимо обращаться в страховую компанию. Сделать это можно лично или через сайт.

Получение полиса утверждается договором страхования — соглашением, которое заключает физическое или юридическое лицо со страховой компанией. По условиям договора страховщик должен оплачивать расходы при обращении страхователя в медицинские учреждения, если у последнего наступает страховой случай.

При оформлении полиса необходимо предоставить СНИЛС и паспорт, а также заполнить заявление. Сам процесс подготовки полиса длится 30 дней, в это время гражданину выдается временный полис, перечень полномочий которого практически полностью совпадает с оригиналом.

Что входит в страховой пакет

Что входит в страховой пакет, виды медстрахования

В стандартный страховой пакет входят такие услуги как:

  • оказание скорой медицинской помощи.
  • предоставление амбулаторного лечения.
  • проведение диагностических консультаций.
  • прохождение диспансеризации.
  • назначение лечения.
  • направление на определенные анализы.

Владельцу полиса ОМС обычно помогают с лечением тех заболеваний, которые угрожают жизни и здоровью.

Внимание! При необходимости оказания экстренной медицинской помощи человеку должны помочь вне зависимости от наличия у него полиса.

 

Для владельцев ДМС перечень доступных услуг несколько расширен. Такой полис имеет свои тарифы, предоставляющие возможность получения разных медицинских услуг:

  • Базовый. Стандартный выбор, открывающий возможность консультироваться у основных специалистов, вызывать врача на дом, сдавать анализы и получать стоматологическую помощь. Не распространяется на узкопрофильных врачей и дорогостоящую диагностику.
  • Расширенный. В этот тариф обычно входят услуги узких специалистов, физиотерапия, массажи, более широкий комплекс анализов и возможность лечения в стационаре.
  • Полный. Сюда относится лечение в лучших отечественных или зарубежных клиниках, патронаж при беременности и родах, неограниченное число процедур, консультации психотерапевта и т.д.

Чем больше услуг покрывает полис, тем дороже обойдется его приобретение. При этом оказать помощь по ДМС могут далеко не во всех клиниках. Страховой договор содержит четко оговоренный список лечебных учреждений, куда страхователь может обратиться за медицинской помощью.

Где можно оформить полис медстраховки

Где можно оформить полис медстраховки, виды медицинского страхования

По законодательству, гражданин в праве самостоятельно выбирать организацию для оформления полиса. Сделать это можно в разных компаниях, главное, чтобы учреждение имело лицензию и выдавало полис единого государственного образца, имеющий юридический статус.

«Согаз»

Компания занимается разными видами страхования: от страховки персонала до защиты имущества предприятий. «Согаз» предоставляет возможность получения полиса ОМС или ДМС. При выборе последнего компания обязуется предоставить доступ своим клиентам к 5700 лечебным учреждениям на территории страны, с которым она заключила договор на обслуживание.

«АльфаСтрахование»

Компания также имеет широкий профиль в страховании, предлагая страховку на путешествия, здоровье, имущество и многое другое. Заполнить заявку на получение полиса ОМС и ДМС можно онлайн, или обратившись в компанию, представительство которой находится во многих регионах.

«Ингосстрах»

Страховщик предлагает оформить полис ДМС, который содержит опции амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологических услуг, аптечного обслуживания и т.д. Кроме того, компания оформляет полиса ОМС. Их представительство есть в 19 регионах.

«Росгосстрах»

Компания работает как с оформлением ОМС, так и с ДМС. Добровольная страховка обеспечивает доступ к 8000 специализированным и многопрофильным лечебным учреждениям в 300 городах. Приобрести полис можно онлайн, или обратившись в офис компании.

«ВТБ Страхование»

Страховщик работает с ОМС и ДМС, предлагая рассчитать примерную стоимость страховки сразу на сайте компании. Для получения полиса необходимо заполнить электронную форму и ожидать, пока на связь выйдут представители компании. Также можно написать заявление вручную через офис страховщика.

Медицинское страхование позволяет застрахованному лицу получить своевременную помощь в определенных учреждениях. Они обязаны урегулировать ситуацию, связанную с обращением пациента, при наступлении страхового случая, параметры которого прописаны в договоре страхования.

Для каждого вида страхования объемы оказываемых услуг отличаются. Однако они сходятся в том, что предоставление помощи — первейшая задача медицинских учреждений, что является гарантией защиты жизни и здоровья застрахованного лица.

Видео по теме статьи

основы и виды медицинского страхования, принципы осуществления и их сущность

Автор Ольга Биловицкая На чтение 6 мин. Опубликовано

Знание основ функционирования ОМС помогает получать помощь бесплатно при наступлении страхового случая. Это закреплено в Конституции, которая гарантирует оказание помощи каждому, кто нуждается в медицинских услугах в порядке, установленном законодательством.

Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ

Экономические и правовые основы медицинского страхования в РФ

Экономически реализация деятельности страхования зависит от его разновидности: добровольное или обязательное.

При добровольном страховании (ДМС) напрямую выделяются средства из фонда, так как компания самостоятельно продает страховые услуги. Такую деятельность могут вести только фирмы с соответствующей лицензией Центробанка. Фонд начисляется из внесенных перечислений страхователей, а также пополняется благодаря ведению другой не запрещенной деятельности, например, при помощи инвестиций. ОМС же работает за счет социальных гарантий, подкрепляемых государством.

Средства для этого вида медицинского страхования берутся из двух источников:

  • бюджета ФФОМС;
  • бюджетов местных фондов.

Формирование бюджетов ФФОМС и региональных отделений закрепляется ст. 26 ФЗ №326.

Согласно этому положению, пополнение бюджета осуществляется благодаря:

  • страховым взносам;
  • инвестиционным доходам;
  • штрафам, полученным за неуплату взносов;
  • средствам, выделяемым федеральным бюджетом.

Правовые основы полностью регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Более подробно о добровольном и обязательном страховании можно прочесть здесь.

Основные принципы медицинского страхования

Основные принципы медицинского страхования ОМС

Описание принципов работы обязательного страхования регулируется статьей 4.

Там описаны следующие положения, возникающие при использовании страховки:

  • взносы по ОМС являются обязательными социальными отчислениями, производимыми всеми работающими гражданами;
  • государство гарантирует предоставление медицинской помощи, независимо от наличия производимых отчислений;
  • за неработающих граждан взносы отчисляют из средств регионального бюджета;
  • всем застрахованным лицам оказывается помощь, независимо от их места регистрации и территориального расположения;
  • все участники процесса страхования имеют равные права при управлении системой страхования.

Это отличает ОМС от ДМС, так как в последнем принципы организации зависят от устава страховой компании. Она может добавлять собственные правила функционирования, исходя из своей внутренней политики.  

Подробнее о различиях между ОМС и ДМС можно узнать здесь.

Цели и задачи

Цели и задачи, принципы ОМС

В качестве главных задач системы можно выделить:

  • освобождение граждан от оплаты медицинских услуг, которые они получают в государственных или муниципальных учреждениях;
  • организация персонифицированного учета;
  • описание задач, ролей и полномочий участников системы ОМС;
  • предоставление определенной свободы участникам процесса страхования при заключении соответствующего договора.

Главной же целью страхования считается обеспечение гарантированной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это реализуется с помощью средств фонда, а также через финансирование мероприятий, направленных на профилактику заболеваний среди определенных групп населения.

Виды медицинского страхования в России

Виды медицинского страхования в России ОМС

Страхование дает гарантию бесплатного предоставления определенных услуг при возникновении проблем со здоровьем. Гражданин может заключать соответствующий договор с разными организациями. Исходя из выбранного учреждения, виды мед. страхования называются обязательными или добровольными. Их основа сильно отличается друг от друга, так как в одном случая все осуществляется бесплатно, в другом строится на коммерции.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования строятся на государственных гарантиях. Они заключаются в одинаковых гарантированных возможностях получения медицинской помощи, которая предоставляется всем застрахованным.  

Добровольная страховка является дополнительной возможностью получения медицинской помощи. Она финансируется через личные взносы граждан или работодателя. При этом ДМС не занимается страхованием здоровья, оно рассчитано на возмещение расходов, понесенных в результате лечения.

Средства возвращаются несколькими путями:

  • по этапам осуществления медицинской деятельности;
  • по видам оказываемой помощи;
  • по долям расходуемых средств (полная компенсация, процентная или возмещение на определенную сумму).

ДМС также разделяется на индивидуальное – учитывается состояние здоровья и заболевание конкретного человека, и коллективное – в расчет берется риск развития заболевания у определенной категории людей.

Добровольное страхование схоже с ОМС по социальным целям – обеспечение гарантий по предоставлению медицинской помощи. Однако эта цель достигается разными способами.

Отличия ДМС от ОМС сводятся к следующему:

  • ДМС является сферой личного страхования и строится на коммерческой основе, ОМС же – часть социального государственного проекта.
  • ДМС выступает своеобразным дополнением к ОМС, так как открывает доступ к медицинским услугам, которые не прописаны в стандартных программах страхования. Принцип его функционирования – расширение набора гарантируемых услуг.
  • ОМС основано на солидарности, ДМС строится на эквивалентности. Так, договор добровольного страхования открывает доступ к медицинскому обслуживанию, размеры которого соответствуют внесенному страховому взносу.
  • Государство никак не влияет на ДМС, компании сами могут устанавливать собственные правила в рамках закона.
 

Принципы ОМС гарантируют покрытие всех страховых рисков, в то время как ДМС захватывает только определенные.

Что собой представляет обязательное страхование

Что собой представляет обязательное страхование ОМС

Принципы осуществления обязательного медицинского страхования имеют основные параметры:

  • все застрахованные лица, перечисленные в ст. 10 ФЗ № 326, автоматически причисляются к системе ОМС;
  • переходить из одной организации в другую можно не чаще одного раза в год;
  • страхователи находятся на учете в региональных страховых фондах;
  • страхователи должны отчислять взносы, благодаря которым пополняется бюджет фонда;
  • ФФОМС субсидирует территориальные отделения;
  • застрахованные лица вправе выбирать лечащего специалиста и профильную организацию для лечения.

Предоставляемые услуги реализуется через стандартную программу или корректируются с учетом региональной специфики.  

Принципы

Принципы ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования считаются несколько фактов:

  • Страхование носит всеобщий характер. Каждый гражданин обязан зарегистрироваться, независимо от его возраста, половой принадлежности, места проживания или состояния здоровья.
  • Государство гарантирует предоставление медицинских услуг в обязательном порядке. Гражданин получает услуги при обращении в медицинское учреждение. Финансирование при этом производится благодаря бюджету системы, который находится в государственном владении.
  • Расход средств происходит, в тот момент, когда человек обращается за помощью.
  • Объем оказываемых услуг не связан с ранее сделанными страховыми взносами, что гарантирует одинаковые возможности гражданам с разным уровнем дохода.
  • Каждое обращение гражданина предполагает получение натуральной помощи, а не финансовой.
  • Страхование по ОМС относится к бессрочным услугам.
  • Страхователи должны выплачивать взносы, в соответствии с нормами, прописанными в федеральных законах.
  • Государство стремится обеспечить доступность медицинских услуг, которые входят в перечень базовых гарантий по ОМС.

Сущность и особенности

Основы медицинского страхования имеют ряд особенностей, связанных с функционированием системы.

Сущностью ОМС можно назвать социальное обеспечение медицинских потребностей граждан, которое гарантируется государством. Благодаря им любой человек, нуждающийся в оказании квалифицированной помощи, может получить ее независимо от своего социального и экономического статуса.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование принципы

Основа этой разновидности страховки строится на сборе и перераспределении взносов. Полис, предоставляемый в рамках программы ДМС, позволяет уберечь от расходов, связанных с медицинскими услугами, не входящими в стандартную или территориальную программу страхования. Застрахованный имеет право на получение помощи в учреждениях, установленных договором. Страховая компания договаривается с определенными клиниками, куда может обратиться гражданин в случае проблем со здоровьем.

Основные принципы ДМС

Основные принципы ДМС

Функционирование системы ДМС осуществляется на базе следующих принципов:

  • Коммерческая составляющая. Более дорогой полис гарантирует больше страховых возможностей и расширенный перечень услуг при обращении в профильное учреждение.
  • Ограниченное число предоставляемых услуг. ДМС имеет определенный лимит на пользование услугами. Например, не более 10 физиопроцедур в год, определенное число выездов частной скорой помощи или вызовов врачей на дом.
  • Ограниченная территория действия. Застрахованное лицо может обращаться только в те клиники, с которыми у страховой компании есть договоренность.

Медицинское страхование позволяет обеспечить гражданам гарантию помощи в случае возникновения проблем со здоровьем. Знание принципов работы страховки поможет сохранить средства, даст возможность использовать полис с наибольшей выгодой и покажет все возможности для его применения.

Видео по теме статьи

Статьи

В Госдуме призвали лечение от курения добавить в ОМС

Новое предложение Госдумы от члена комитета по охране здоровья врача Бориса Менделевича призывает лечение никотиновой зависимости включить в медицинское страхование ОМС. Депутат заявляет, что никотинозависимые люди — это больные, как и другие пациенты. Отношение государства к ним должно быть таким же. Им нужно предоставить возможность получить консультацию психиатра или психолога, а также медикаментозное лечение препаратами…

Можно ли пройти лечение бесплатно в частных клиниках

У среднестатистического гражданина России фраза «бесплатное лечение в частных клиниках», скорее всего, вызовет легкую недоумевающую улыбку: настолько несочетаемыми кажутся эти понятия. Привыкшие к специфике районных медучреждений, пациенты не отождествляют себя с VIP-клиентами, имеющими доступ к услугам высококлассных приватных врачей. Однако на территории Российской Федерации действуют нормы закона, по которым владелец полиса ОМС (обязательного медицинского страхования), обладает…

ОМС нового образца: изменения и способы получения

Обязательное медицинское страхование (сокращенно ОМС) – это документ или, глобальнее, система, которая предусматривает возможность получения пациентом бесплатного медицинского обслуживания. При этом право на владение документом имеют как граждане Российской Федерации, так и лица, проживающие на территории страны без российского гражданства: апатриды, беженцы, временные мигранты (например, рабочие), а также сотрудники Евразийского экономического союза. Рассмотрим, что из…

Полис ОМС: переоформление при смене региона проживания

Замена полиса ОМС при смене региона проживания — это обязательная мера для дальнейшего использования страховки. Чтобы начать процедуру переоформления, гражданин должен знать, куда обращаться, как правильно написать заявление и какие бумаги подготовить. Если придерживаться установленных законом правил, замена не займет более 2-3 недель. Переоформление полиса после смены города проживания Поменять полис ОМС в связи со…

Анализы ЭКО по ОМС: условия и сроки по квоте, рекомендации врачей, отзывы пациенток

Бесплодие — приговор для женщин детородного возраста. Но ЭКО благодаря репродуктивным технологиям дает возможность иметь детей. Сегодня государство предлагает россиянам бесплатные программы по полису. Для прохождения женщины вправе выбирать медицинское учреждение самостоятельно. Схема выдачи решения и перечень анализов для ЭКО по ОМС с 2019 г упрощен в большинстве регионов РФ. Хотя нюансы при получении квоты,…

ОМС старого образца: что он из себя представляет и нужно ли его менять

Каждый гражданин, проживающий на территории РФ, должен иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. В 2018 году появилась информация, что следует обязательно заменить полис старого образца на новый. В статье развеем этот миф, предоставим актуальные данные и разберемся, чем отличается обязательное медицинское страхование обоих вариантов друг от друга. Внешний вид полиса старого типа Страховой полис…

Особенности оказания стоматологических услуг для детей по полису ОМС

Полис ОМС позволяет бесплатно получить медицинские услуги каждому гражданину РФ. Главное иметь соответствующие документы, записаться на прием и обратиться в нужную клинику. При этом список услуг очень широкий, который распространяется, как на взрослых, так и на детей. Одним из направлений бесплатной медицины является детская стоматология по полису ОМС. Какие услуги входят в страховку в 2019…

Бесплатная томография: реально или нет?

МРТ основана на анализе поведения атомов водорода в клетках организма человека под действием магнитного поля. В определенных случаях пройти магнитное обследование можно бесплатно по обычному медицинскому полису. Данный способ диагностики считается входящим в перечень бесплатных услуг в программе медицинского страхования. В каких случаях вы имеете право на него При обращении в больницу к терапевту с…

Второй шанс на полноценную семью с помощью ЭКО на бесплатной основе

По данным исследований на 2019 год в России от 15 до 17% семейных пар мечтают завести детей, но по медицинским показателям не могут этого сделать. Процедуру искусственного оплодотворения возможно пройти бесплатно по полису обязательного медицинского страхования. Но в 70% случаях происходит так, что с первого раза эмбрион не приживается и приходится сделать повторное ЭКО по…

Новые правила ОМС 2019: лечиться будет проще или сложнее?

Существует ряд правил, по которым осуществляется государственное медицинское страхование (ОМС), однако в мае 2019 года в эту систему были введены некоторые новшества. Новация в сфере обязательного медицинского страхования Изменения, которым подверглась структура федеральной страховки, направлены на более детальное выполнение поставленных перед ней задач. Новые правила ОМС 2019 года позволяют усилить сотрудничество всех подразделений с целью…

Страница 1 из 512345»

Что такое полис ОМС, зачем он нужен и какие услуги можно по нему получить?

Медицина в России давно перешла из разряда бесплатной в разряд страховых. Это значит, что для получения любого вида помощи в медицинских учреждениях человеку необходимо страховое свидетельство. С ним можно получить ограниченный список услуг бесплатно.

Государство установило перечень гарантированных услуг, которые может получить гражданин или любой житель страны, не опустошая свой кошелек. Однако для этого ему потребуется специальный полис – ОМС. 

Что такое полис ОМС

образец полиса ОМС

Образец полиса ОМС

Бесплатная консультация юриста по телефону

Задать вопрос юристу

По Москве и Московской области

Санкт-Петербург и область

Федеральный номер

ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь, поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.

Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.

Зачем нужен полис ОМС

По ОМС временно пребывающие граждане и просто граждане России могут получать бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Без полиса на медпомощь можно рассчитывать только, если ситуация экстренная или непосредственно угрожает вашей жизни. Все остальные виды лечения, осмотры и назначения являются бесплатными только для держателей полиса обязательного страхования.

В перечень услуг входит первичная помощь, амбулаторное лечение и госпитализация.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

  • Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
  • Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
  • Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
  • Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
  • Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
  • Хирургические операции разных уровней сложности.
  • Обеспечение хронических больных медикаментами.
  • Все виды лечения для работников вредного производства.
  • Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

Список методов лечения, которые включены в программу ОМС, ежегодно претерпевает корректировки, поэтому стоит вовремя уточнять, доступна ли конкретная процедура. Сделать это можно либо у своего лечащего врача, либо в страховой.

Контрреформа здравоохранения: что может измениться в системе ОМС | Статьи

В российском здравоохранении готовятся революционные изменения, следует из законопроекта «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который есть в распоряжении «Известий». Источники сообщают, что проект подготовлен в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС) и в ближайшее время будет внесен в Госдуму. Предлагаемые новации существенно меняют конфигурацию ОМС в сторону сметно-распределительной системы, что идет вразрез с развивавшейся в стране страховой моделью.

Одним из ключевых пунктов реформы предполагается выделение в отдельную категорию федеральных медицинских организаций. Для них предусматривается прямое финансирование Фондом ОМС, минуя страховые медицинские организации. Таким образом, в ведении страховых компаний остаются лишь региональные медучреждения.

Это будет означать не только изменение формата финансирования, но и фактический вывод больниц федерального подчинения из-под независимого контроля страховых медицинских организаций. Что, в свою очередь, ограничит возможности получения медицинской помощи в медучреждениях по выбору застрахованного.

Как считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев, данные нововведения нарушают права обращающихся за медицинской помощью

— Плохо, если этот законопроект действительно внесут в Госдуму, не посоветовавшись ни с кем. Подобные инициативы надо рассматривать в диалоге с экспертным сообществом, включая, конечно, и пациентские организации. Страховая модель предполагает ответственность страховщика за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации. Любые изменения в вышеуказанных принципах могут привести к нарушению прав российских пациентов.

По его мнению, выведение федеральных медучреждений в отдельную группу, которую не смогут проверять страховые медицинские организации, может обесценить труд последних лет по развитию независимой экспертизы и созданию сети страховых представителей.

— Фактически они превратятся в отношении федеральных медучреждений в большой call-центр или справочную без возможности повлиять на ситуацию в случае нарушения прав пациентов.

Что касается страховых организаций, то их также ожидает двукратное снижение финансирования: норматив расходов на ведение дел снижается от 0,5% до 1% от объема поступающих целевых средств ОМС (сейчас норматив от 1% до 2%, но по факту не превышает 1% в целом по РФ). Помимо этого, страховщикам вводятся дополнительные штрафы, притом что их возможности по контролю за качеством медицинской помощи и эффективностью расходования финансовых средств медицинскими учреждениями значительно урезаются.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин отметил важность страховщиков как независимых структур в системе здравоохранения.

— Страховые медицинские организации — это единственное независимое звено в системе здравоохранения, которое находится на одной стороне с пациентом и призвано защищать его права. Потому что у страховой медицинской организации есть финансовая заинтересованность в том, чтобы пациенту была оказана качественная медицинская помощь.

По словам эксперта, очередное снижение нормативов расходов на ведение дела фактически ведет к устранению этого независимого звена.

— Если обратиться к опыту зарубежных стран, в которых действует схожая модель обязательного медицинского страхования, например Нидерландов, то везде роль страховых организаций достаточно высока, выше, чем в России. Например, они могут влиять на объем медицинских услуг, который заказывается у того или иного лечебного учреждения. Чем выше удовлетворенность застрахованного, тем больше пациентов будет направлено в эту больницу. Таким образом страховые медицинские организации стимулируют лечебные учреждения повышать качество оказываемых услуг. В России они, к сожалению, лишены возможности влиять на финансирование. Мы же идем не тем путем, которым, как мне кажется, следовало бы идти.

Из текста законопроекта напрямую следует, что «Федеральный фонд [ОМС] осуществляет отдельные полномочия страховщика», в том числе предъявляет требования медицинской организации в интересах застрахованного, осуществляет контроль объемов, срока и качества медицинской помощи, ведет собственный федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи и так далее. Фактически ФОМС присваивает себе функцию, которую, согласно логике развития страховых принципов, государство стремилось вывести в сферу контроля независимых игроков — страховых организаций. Всё это напрямую противоречит конфигурации системы ОМС, которую государство выстраивало десятилетиями, и возвращает элементы сметно-распределительной системы.

По мнению депутата Госдумы Дениса Парфенова, новый законопроект снижает возможности независимого контроля здравоохранения.

— Мы видим очередной этап так называемой оптимизации медицины, — считает он. — Фонд медицинского страхования распоряжается огромными средствами, а подобные нововведения могут сделать его работу еще менее прозрачной. По сути, чиновники хотят в ручном режиме управлять медициной, устанавливая правила и контролируя сами себя.

Что станет с теми средствами, которые будут переданы в распоряжение федеральных медицинских организаций? Потратят ли они эти деньги на больницы или на строительство роскошных офисов, чем, например, грешил в свое время Пенсионный фонд? Вопрос, я полагаю, риторический.

Напомним, что президент России Владимир Путин неоднократно выступал против отхода от страховых принципов организации здравоохранения. «Если мы сейчас начнем ликвидировать страховые формы медицины, мы вообще перейдем к полному хаосу в этой сфере», — заявлял глава государства на встрече с членами Совета законодателей при Федеральном собрании в апреле 2018 года.

Это не первая попытка пересмотреть сложившуюся в Россию страховую модель здравоохранения за последние годы. СМИ уже писали о том, что ФОМС планирует внедрить новую государственную информационную систему (ГИС) ОМС, которая предполагает полностью электронный документооборот между Минздравом РФ, территориальными фондами, страховыми медорганизациями и клиниками. Напрямую основы системы она не затрагивает, но очевидно, что часть функций страховщиков предполагается заменить цифровыми сервисами. Нынешнюю же контрреформу можно назвать самой радикальной.

В ФОМС не смогли оперативно ответить на вопросы «Известий».

Что означает OMS?

Общая система управления бизнесом175 Базы данных

OMS

Organización Mundial de la Salud

Международный »Испанский

 Оценить:
OMS Оцените это:
OMS

Открытая музыкальная система

Сообщество »Музыка

Средняя школа Оуэнсборо

Сообщество »Школы

 Оцените это:
OMS

Система управления объектами

Оценить :
OMS

Омск, Россия

Региональные »Коды аэропортов

 Оценить:
OMS

Новости сообщества» И СМИ

 Оцените:
OMS

Обзор рабочего режима

Государственный »Военный
OMS

Открытая система Midi

Вычислительная техника »Общие вычисления

 Оцените:
OMS Оцените это:
OMS

Организационная система памяти

Разное »Без классификации

 Оцените это:
OMS Standard

»Базы данных

 Оцените:
OMS

O Mei Shan

Разное» Несекретные
OMS

On My Stereo

Сообщество »Новости и СМИ

 Оцените его:
OMS

07 Olympic Messaging System

 Оцените его:
OMS

Оптическая масс-спектроскопия

Академия и наука »Электроника

 Оцените его:
Оптическое производство

Бизнес »Продукты

 Оцените:
OMS

Old Mill Stream Toastmasters Club

Разное»

 9000 9000 it:
OMS

Object Messaging Service

Computing »General Computing

 Оценить:
OMS Оцените:
OMS

Система маржирования опционов

Бизнес »Фондовая биржа

 415 OMS

Система управления отключениями

Вычислительная техника »Аппаратное обеспечение

 Оцените это:
OMS

или Socks

Оценить:
OMS

Oh My Sock

Разное »Несекретный

 Оценить:
9000		 Оцените: