ИНВЕСТИЦИОННЫЙ ПОРТАЛ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Диагностика. Верификация диагноза — Портал о скорой помощи и медицине

А. Верификация диагноза

1. Биопсия. Морфологическая верификация диагноза — основа диагностики и лечения. Опухоль и доброкачественные изме­нения (например, воспалительные) бывает сложно отличить одно от другого. Для биопсии выбирают наиболее доступный очаг: при этом ниже риск осложнений и выше вероятность получить материал. Для фиксации образцов используют рас­твор (например, В5), позволяющий выполнить иммуногисто-химический анализ, что необходимо при лимфоме и метаста­зах из невыявленного первичного очага.

Морфологические признаки опухолей, включая иммунофено-тип, указаны в Приложениях В-1, В-2 и В-3. Важную роль в диагностике опухолей играет иммунопероксидазный анализ (гл. 20, п. И.Б.4).

Ограничения метода. Определение типа опухоли и ее злокаче­ственности не бывает абсолютно точным: ошибка может про­изойти во время взятия, обработки и исследования образца опухоли. Не вполне отчетлива грань между дисплазией и ра­ком. Естественное течение многих опухолей переменчиво. Не­которые опухоли выглядят доброкачественными, но текут как злокачественные, и наоборот. Поэтому гистологический ди­агноз следует рассматривать в контексте клинической карти­ны, анамнеза, физикальных и лабораторных данных.

Рекомендации

а.    Не путайте возможность назвать опухоль с возможностью предсказать прогноз.

б.    Не рассматривайте гистологический диагноз как непреложную истину.

в.    Не полагайтесь на словесное заключение, кто бы его ни делал.

г.    Обсуждайте с патологоанатомом клинические данные.

д.    Убедитесь, что материала биопсии достаточно для стандартного исследования и специальных окрасок.

е.    Если гистологический диагноз не соответствует клинической картине, предпримите следующие шаги:

1)     проверьте, что материал получен от вашего больного;

2)     пересмотрите препараты вместе с патологоанатомом;

3)     если вопрос не снят, получите заключение в другом уч­реждении или повторите биопсию.

Опухолевые маркеры играют роль в диагностике некоторых опу­холей. Изучалось множество маркеров, но лишь немногие при­меняются в клинике (табл. 1.2). Среди маркеров часто встречаю­щихся опухолей только эстрогеновые рецепторы и белок ЕгЬВ2 (Her2/neu) при раке молочной железы позволяют предсказать эффективность лечения. 1. Терминология

а.   Чувствительность — это доля больных, у которых уровень маркера повышен.

б.   Специфичность — это доля здоровых, у которых уровень маркера в норме.

в.   Предсказательная ценность положительного результата —вероятность опухоли у человека с повышенным уровнем маркера.

г.    Предсказательная ценность отрицательного результата —вероятность отсутствия опухоли у человека с нормальным уровнем маркера.

д.   Распространенность. Вероятность того, что повышение уровня маркера действительно вызвано опухолью, резко повышается, если в обследуемой группе доля больных велика. Уровень маркера более информативен, если его определять у больных, у людей с факторами риска или при рентгенологических данных, указывающих на опухоль.

 

ВЕРИФИКАЦИЯ — Проблема верификации в доказательной медицине

Виноградов М.А. Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (evidence based medicine) появился в лексиконе современных медицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени, основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. Возможно, это произошло потому, что современная клиническая медицина увидела в медицине «доказательной» возможный способ выхода из кризиса, в котором она находится с середины ХХ века. С помощью «доказательности» появилась возможность если не сделать медицину точной наукой, то по крайней мере, приблизить её к таковой.

Определение, данное в 1993 году Рабочей группой по доказательной медицине, звучит так: «Доказательная медицина – это раздел медицины, основанной на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных». Таким образом, доказательная медицина является новым подходом, к технологиям сбора, анализа, обобщения и трактовки медицинской информации. Внедрение принципов доказательной медицины в практику здравоохранения предусматривает оптимизацию качества медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. В узком смысле, задача доказательной медицины, – преобразовать результаты научных исследований в конкретные клинические рекомендации для врачей.

Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской информации. Значимость любого медицинского исследования определяется рядом факторов, среди которых особое место принадлежит научному обоснованию этого исследования и возможности практического применения его результатов. По мнению ряда авторов, именно эти два фактора и составляют основу доказательной медицины [1].


Научная обоснованность медицинского исследования является мерой доверия к его результатам. Стандарты научной обоснованности включают строго определенные требования к проведению исследования, обработке его результатов и оценке достоверности. Необходимость создания единого подхода к оценке результатов медицинских исследований привела к выработке единых критериев научной обоснованности. На данный момент в литературе, посвященной доказательной медицине, можно встреть подробные алгоритмы оценки достоверности результатов клинических исследований [1]. Считается, что на основе этих результатов врач должен основывать свои клинические решения, пока в его распоряжение не поступят новые, более совершенные данные: «Какова бы ни была сила наиболее надежного из имеющихся фактов, врач должен брать его за основу для действий, будучи в то же время готовым к переоценке фактов» [Цит. по 1].

Можно утверждать, что доказательная медицина является логическим продолжением и этапом развития традиционной клинической медицины Запада, ориентированной на принципы позитивизма – философского направления ХХ века, оказавшего огромное влияние на современную науку.

Позитивизм ставит во главу угла тот постулат, что все подлинное, положительное («позитивное») знание о действительности может быть получено лишь в виде результатов отдельных специальных наук или их «синтетического» объединения. Согласно этому принципу, традиционная клиническая медицина обосновывала диагноз исходя из совокупности проанализированных данных, полученных различными дополнительными методами, заимствованными из различных отраслей науки – физическими, химическими, биологическими и т.д. С развитием современных технологий медицинской визуализации, физико-химического анализа, на второй план отошел собственно сам сбор анамнеза, который по сути своей, стал формальностью.


Антитеоретическая направленность позитивизма привела к появлению устойчивого мнения о том, что «настоящая» наука может опираться только на факты, а теория должна служить лишь для систематизации и классификации этих фактов. Отсюда убеждение, что на основании методов клинического наблюдения можно сделать лишь отдельные умозаключения о фактах, но не обобщенные гипотезы. Недостаток теоретических обоснований традиционной медицины привел к появлению многочисленных бесполезных и даже противоречащих принципам логики классификаций, а следование методологическим традициям позитивизма привело к явлениям классического атомизма, ассоциационизма, механицизма и крайнего эмпиризма в медицине. В качестве примера можно привести классические учебники, в которых патология базируется на разделении её на элементы (атомизм), существующие отдельно или соединенные друг с другом по принципу ассоциации (ассоциационизм). Для воплощения идеи, требующей исходить из данного в опыте, применяется метод клинического наблюдения, который должен стать непосредственной проверкой отдельных суждений («атомов» знания) путем сравнения с элементарными единицами опыта (эмпиризм) [6].

Накопление больших массивов данных в результате многочисленных клинических исследований привело к избытку частной информации, находящейся в «теоретическом» вакууме. Можно сказать, что клиническая медицина стала проявлять типичные симптомы ненаучности: избыток фактов и недостаток теории. Ведь суть науки в систематической интеграции данных, а не только в регистрации фактов. Потребность в объяснении накопленных данных вызвала усилия, направленные на создание небольших теорий на очень низком уровне обобщения. Эти отрывочные теоретические концепции малоприменимы даже при интерпретации даже узкой проблематики, так как ведут не к согласованности фактов, а скорее к росту числа новых концепций [6].
Попытки создания серьезных научных теорий с высоким уровнем обобщений явили ещё одну проблему – отбор эмпирических фактов, подтверждающих данную теорию. Следует отметить, что массив накопленных медициной теоретических фактов весьма неоднороден. Он включает исследования как правильно спланированные и выполненные с соблюдением всех требований в строго контролируемых условиях, так и работы, в которых требования к планированию и проведению строго не соблюдались. Тем не менее, оба вида исследований представляют собой научные факты. Для того, чтобы теория имела все признаки «доказательности», факты, отобранные для её подтверждения должны выдержать строгую проверку (верификацию с позиций доказательной медицины) на предмет научной обоснованности. Считается, что только массив эмпирических данных, единых по своим характеристикам (требования к проведению исследований, оценке результатов и достоверности) может стать научной базой для выдвижения той или иной теории. Именно принцип верификации философии позитивизма взяла на вооружение доказательная медицина, правда, придав ему несколько другое значение. Этот принцип в доказательной медицине четко не сформулирован, но рекомендации для определения «доказательности» научных исследований, предлагаемые экспертами доказательной медицины, являются ни чем иным, как верификацией.

Интересно, что впервые критерии верификации для определения роли инфекционного агента как причины болезни были четко сформулированы Робертом Кохом в 1882 году, т.е. до появления собственно философии позитивизма. Выдвинутая им гипотеза о том, что каждая болезнь имеет одну причину, а конкретная причина вызывает одну болезнь, подтверждалась следующими «протокольными постулатами»:

1. Микроорганизм должен быть обнаружен в каждом случае заболевания.
2. Микроорганизм должен быть выделен в виде чистой культуры.
3. Микроорганизм должен вызывать специфическое заболевание при введении животному.
4. Микроорганизм должен быть выделен у больного животного и идентифицирован.

Данный подход способствовал существенному развитию понятия причины в медицине. Постулат о том, что конкретный микроорганизм является причиной заболевания, послужил основой для многих открытий. Однако, для установления большинства болезней недостаточно одних постулатов Коха. Особенно при верификации гипотез заболеваний с множественными, неинфекционными факторами риска.

Формулирование гипотезы предшествует началу любого исследования. Формирование массива данных, служащих для её подтверждения, происходит по следующему примерному алгоритму верификации:

1. Вначале разрабатываются критерии поиска информации (статей). Эти критерии представляют собой скрининговый метод отбора необходимой информации. Поиск может осуществляться по ключевым словам, словосочетаниям, фамилиям авторов и т.п. в доступных базах клинических данных (MedLine, Adonis, Cochrane Library).
2. Из полученного массива данных необходимо исключить нерелевантные статьи, т.е. информацию не соответствующую критериям поиска. Для этого необходимо изучить название и абстракт статьи, так как контекст использования ключевых слов может быть различен.
3. Информация в полученном массиве данных должна быть ранжирована по степени достоверности на основании существующих соглашений медицинской статистики (P?0.95, p?0.05) и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины. Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Достоверность убывает в таком порядке:
   • Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
   • Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
   • Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
   • Когортное исследование;
   • «Случай-контроль»;
   • Перекрестное клиническое испытание;
   • Результаты наблюдений.
4. Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:
   • Высокая достоверность – информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
   • Умеренная достоверность – информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
   • Ограниченная достоверность – информация основана на результатах одного клинического испытания.
   • Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) – некое утверждение основано на мнении экспертов.
   Представленные классификации могут быть последовательными этапами в формировании массива данных с определенной степенью достоверности. На первом этапе оценке подвергаются данные отдельных клинических исследований, а на втором этапе анализируются научные обзоры и данные мета-анализа.
5. Исследователем должно быть четко определено отношение к информации с низкой степенью достоверности. Она может исключаться или не исключаться из исследования, но в любом случае это должно быть особо оговорено.
6. На последнем этапе верификации осуществляется анализ содержания отобранных статей, чтобы отсеять те, которые не соответствуют сформулированной в начале исследования гипотезе.

На каждом из этих этапов имеется ряд факторов, оказывающих влияние на ход верификации, и в конечном итоге способных вызвать искажение результатов. Например, на этапе поиска информации могут быть найдены не все значимые источники по интересующей теме из-за плохого индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты клинических испытаний. Сложности корректной трактовки, связанные с различиями в подходах, стандартах и способах оценки также могут оказывать влияние на результат.

Но возможно, что именно в виде подобного алгоритма, доказательная медицина представляет себе логико-методологический анализ медицинского знания, цель которого – формирование базы эмпирических данных в виде фактов науки, представленных языком, не допускающим двусмысленности.

Однако, необходимо отметить, что принцип верификации в философии позитивизма продемонстрировал свою ограниченность, так как наука в основном имеет дело с идеализированными объектами, которые не могут быть верифицированы.
Ограниченность метода верификации особенно заметна при попытке анализа воздействий внешней среды на здоровье человека, где многие факторы находятся в тесной взаимосвязи друг с другом, а степень риска других факторов не установлена. В данном случае результаты верификации могут быть представлены в виде «есть эффект» — «эффект отсутствует» на различных уровнях воздействия в рамках сформулированной теории о факторах риска. Формирование базы эмпирических данных в контексте социально-гигиенического мониторинга является основой для процесса принятия решений в управлении рисками. Основной же проблемой при верификации степени риска факторов внешней среды будет поиск и оценка достоверности данных с позиций медицинской статистики.

Подводя итоги, можно сделать заключение, что принцип верификации в доказательной медицине является мощным инструментом установления научной значимости выдвигаемых гипотез. Однако, при его использовании необходимо учитывать, те недостатки, которые обозначили критики позитивизма. В ряде случаев, например, при оценке факторов с окончательно не установленным значением, принцип верификации может стать основополагающим в создании научных теорий.

 

 


Литература

1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с., илл.
2. Эволюционная эпистемология и логика социальных наук: Карл Поппер и его критики. Составление Д.Г. Лахути, В.Н. Садовского, В.К. Финна. М.: Эдиториал УРСС, 2000.
3. Лоун Б. Утерянное искусство врачевания/Пер. с англ. Е. Незлобиной. – М.:КРОН-ПРЕСС, 1998. 367 с.
4. Нарский И.С. Современный позитивизм. М., 1961.
5. Швырев В.С. Неопозитивизм и проблемы эмпирического обоснования науки. М., 1966.
6. Якубик А. Познавательная ценность теории и учение об истерии (Источник – Интернет).

Способы верификации диагноза рака и оценки распространенности опухолевого процесса

СПОСОБЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ

Для морфологического исследования используются различные методы забора материала. Соскобы и мазки-отпечатки с поверхностных изъязвленных опухолей являются очень распространенным способом диагностики в практике обследования больных с опухолями головы и шеи. При поверхностно расположенных узловых образованиях выполняется их пункция. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброкачественнее опухоль, так как в структуре доброкачественной опухоли сохраняется много черт исходной ткани. Отрицательные результаты цитологического исследования не редкость в практике отделений опухолей головы и шеи. Это бывает связано либо с солидным характером опухолей и трудностями фрагментации клеток (саркомы, невриномы), либо с затруднением трактовки полученного материала, так как в виду множественности закладок жаберных дуг бывает сложно установить тканевую принадлежность опухолевых клеток. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.

В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практи- чески в любой части тела. Во многих случаях доступ осуществляется с помощью эндоскопической техники. Медиастиноскопия — метод визуального инструментального исследования переднего средостения. Можно проникнуть в плевральную полость и выполнить биопсию плевры и легочной ткани (медиастиноплевроскопия) при соче- танном поражении легких и лимфатических узлов средостения. Во время медиастиноскопии возможно удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований и небольших опухолей вилочковой железы. Ретроперитонеоскопия позволяет осуществить забор материала из этой области. В тех случаях, когда непосредственный визуальный доступ невозможен или сопряжен с большим риском (при патологии сосудов), пункция или трепанобиопсия осуществляются под контролем УЗИ или КТ. Таким образом, становятся доступными для обследования опухоли щитовидной железы, средостения, пери-




ферических отделов легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные опухоли и др. Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования. Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.




Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непо- средственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.

При подозрении на метастазы внутренних локализаций во внутрибрюшных, забрюшинных, внутригрудных лимфоузлах символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», что обозначает невозможность оценить их состояние. Хотя на современном этапе развития диагностических методов появилась возможность до операции достаточно подробно охарактеризовать состояние лимфатических узлов. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространен-

ности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапароили торакоскопии.

Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии.

Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза — TNM — описывает 3 основных параметрараспространения опухоли:

T — первичная опухоль;

N — регионарные лимфатические узлы;

M — отдаленные метастазы.

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование — изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования.(+вопрос 33)

МЕТОДИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для цитологического исследования используют клеточный материал, взятый из опухоли. Для этого используют отпечатки с поверхности изъязвленной опухоли, пункцию опухолей, жидкостное содержимое опухолей и кистозных полостей. Исследуются любые естественные выделения: моча, мокрота, пунктат и жидкостное содержимое верхнечелюстных или лобных пазух. Жидкости подвергают центрифугированию, осадок исследуется. В ряде случаев цитологическому исследованию подвергается мазок с биоптата или с операционного препарата, когда требуется срочное морфологическое заключение.

Учитывая, что от контакта с водой и слюной клетки опухоли разрушаются, следует избегать контакта исследуемого материала с ними. Для забора материала используют только стерильный сухой инструмент: скальпель, игла, шприц, предметное стекло. Обилие элементов крови в пунктате затрудняет его изучение.

Техника забора материала с язвы состоит в следующем. Поверхность изъязвленных опухолей освобождают от струпов, при обильном кровоснабжении в исследуемой области пережимают приводящие сосуды и производят отпечаток с поверхности опухолевой

язвы. Можно скальпелем царапающими движениями аккуратно снять поверхностные слои с поверхности язвы и распределить их тонким слоем по предметному стеклу. С опухолей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, материал для цитологического исследования забирают специальной щеточкой-скарификатором (браш-биоптат). Биопсийный материал при эндоскопии берут специальными цапками, затем с поверхности биопсированного кусочка ткани производится цитологический мазок.

Пункция опухолей, расположенных под неизъязвленной кожей или слизистой оболочкой, может быть произведена в нескольких направлениях (обычно в трех) с учетом того, что самые агрессивные и жизнеспособные клетки располагаются ближе к поверхности опухоли. При обильном кровоснабжении опухоли можно пережать магистральный сосуд к данному региону или «обескровить» данный участок путем прижатия опухоли к подлежащей кости.

Методика аспирационной биопсии при всей своей простоте требует определенного навыка. Аспирационная биопсия — манипуляция хирургическая. От техники забора материала, обработки и окраски препарата зависит результативность изучения цитологического мазка врачом-цитологом и нередко достоверность результатов. У взрослых пункция выполняется, как правило, без дополнительной анестезии. У детей исследование поверхностных образований проводят с обезболиванием, а пункцию опухолей грудной клетки, малого таза, забрюшинного пространства — с применением масочного наркоза и использованием релаксантов.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал более чем в 90% случаев и решить вопрос о наличии опухолевого процесса. Опухоли малого размера пунктируют под контролем УЗИ. Диагностическое значение имеют только положительные результаты пункции, а отрицательные данные часто не исключают наличие опухоли. В таких случаях, решая вопрос о дальнейших шагах для исключения опухоли, руководствуются клиническими данными. Повторять пункционное обследование больше трех раз обычно нецелесообразно. При отсутствии убедительных данных о морфологической природе опухоли планируют биопсию.

Диагностические операции являются частым диагностическим приемом в онкологии. К ним прибегают, когда исчерпаны все другие возможности уточнить диагноз. Она необходима также, когда требуется более подробное, чем при цитологическом исследовании, изу-

чение структуры опухолей, исследование некоторых биохимических свойств ее — рецепторы, иммуногистохимия и др.

Выполнение пункции не дает гарантии повреждения соседних органов или крупных сосудов с последующими осложнениями. В труднодоступных областях (опухоль печени под куполом диафрагмы) исследование крайне затруднено.

«Сторожевой», или сигнальный, лимфатический узел также относительно новое понятие в онкологии. Считается, что лимфатический отток из любого участка тела осуществляется в преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий «сторожевой» лимфатический узел, через который проходит основной поток лимфы. В этих лимфатических узлах возникают первые метастазы злокачественных опухолей соответствующих органов и тканей. При выявлении метастаза в сторожевом лимфатическом узле более вероятно поражение других лимфатических узлов. Если сторожевой лимфатический узел интактен, то другие лимфоузлы с большой долей вероятности также интактны.

Распознавание локализации одного или нескольких лимфатических узлов, через которые осуществляется преимущественный отток лимфы из определенного органа или участка тела, активно разрабатывается в настоящее время в клинической онкологии. Для большинства локализаций опухолей по клиническим наблюдениям установлены пути преимущественного первичного лимфооттока. Для органов головы и шеи это также достаточно ясно. Например, при локализации рака в передних отделах полости рта и языка первые метастазы развиваются в лимфатических узлах подбородочного и подчелюстных треугольников. Для рака задних отделов полости рта, нёбных миндалин регионарным лимфатическим узлом первого порядка является подчелюстной лимфоузел гомолатеральной сто- роны, рак гортани и гортаноглотки в первую очередь метастазирует в лимфоузел у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. При раке носоглотки первые метастазы реализуются в верхней группе яремной цепочки лимфатических узлов. Эти данные позволили разработать некоторые варианты фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от локализации первичной опухоли. Выявление микрометастаза в сторожевом лимфатическом узле свидетельствует о реализации метастатического процесса и необходимости активных лечебных мероприятий для эрадикации метастазов.

Потребность проследить конкретный вариант лимфооттока возникла в связи с частым развитием субклинических метастазов при таких видах опухолей, при которых не ясно, где возможно развитие метастазов в первую очередь. Например, при развитии опухоли кожи (меланомы, рака) в средних отделах туловища метастазы равным образом могут появиться как в подмышечных областях, так и в подвздошных. Первоначально такое исследование проводилось при раке молочной железы и меланоме кожи. Для поиска «сторожевых» лимфатических узлов был предложен метод непрямой контрастной лимфоангиографии с радиоактив- ным модифицированным технецием (99mТс). Лимфатические узлы 1-го порядка, накопившие радиофармпрепарат, выявляются при исследовании в гамма-камере, или во время операции мобильным «радиощупом». В настоящее время предпринимаются активные поиски выявления сигнальных лимфатических узлов при разных опухолях. Следует сказать, что обнаружение сигнальных лимфатических узлов для органов головы и шеи имеет объективные трудности в связи с близким расположением первичного очага и лимфоузлов первого порядка. Доказательство отсутствия изменений в них позволит избежать дополнительных этапов специфи- ческого противоопухолевого лечения, как правило, включающего достаточно обширное хирургическое вмешательство.

«Радикальность» — термин, часто употребляемый в онкологии. Под этим термином понимается полнота удаления первичной злокачественной опухоли или зон ее регионарного, т.е. лимфогенного метастазирования. Представление о радикальности в онкологии всегда условно, так как даже с помощью самых новейших методов не всегда есть возможность диагностировать скрыто развивающийся очаг заболевания, или его диссеминацию. Можно говорить только о клинических данных, определяющих радикальность проводимого лечения. Степень радикальности оценивают непосредственно после окончания запланированного консилиумом первичного лечения: операции или курсов полихимиотерапии или лучевой терапии. После операции для внутренних локализаций одновременно уточняют и распространенность опухоли (стадию), и радикальность выполненного хирургического вмешательства. Обнаружение признаков опухоли по краю резекции свидетельствует о не радикальной операции. Часто это исследование выполняется в ходе хирургического вмешательства. Биологическая радикальность оценивается в

процессе наблюдения за больным, через 5-10 лет, при этом оценка стадии заболевания изменяться не может.

Следует различать термины «рецидив опухоли» и «остаточная опухоль». Рецидив — развитие такой же опухоли в том же органе на том же месте после радикальной операции или после полной ремиссии, если проводились консервативные варианты лечения.

Остаточная опухоль — элементы злокачественной опухоли, определяемые макроскопически (в операционной ране) или микроскопически (по краю резекции в операционном препарате). Условные сроки проявления остаточной опухоли или рецидива различны для разных опухолей. В среднем считается, что возникновение роста опухоли в зоне операции до 1 года — результат нерадикальной операции, а после этого срока — истинный рецидив. В отношении химиолучевого лечения о радикальном лечении можно говорить, если достигнута полная ремиссия (исчезновение опухоли и всех ее проявлений) на условный срок не менее чем 4 недели.

Общее состояние больного является определяющим в подборе планируемых диагностических мероприятий. Пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как лечение онкологической патологии всегда достаточно агрессивно и тяжесть состояния, обусловленная распространенностью процесса, не позволит провести лечение с удовлетворяющим результатом. В особо тяжелых случаях консилиум обсуждает вопрос о симптоматической терапии без обследования.

«О злокачественности новообразования в идеале может судить только патолог»

По разным оценкам, расхождение клинического и морфологического диагноза в онкологии составляет до 30-40%. Самые грубые ошибки – те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Как быть с онкопациентами без морфологической верификации диагноза и стадии заболевания попытались выяснить в Челябинском центре онкологии и ядерной медицины.

По разным оценкам, процент расхождения клинического и морфологического диагноза в онкологии составляет до 30-40%. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Таких случаев меньше, но последствия те же – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. При этом, чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз.

Кто они – онкологические пациенты без морфологической верификации диагноза и стадии заболевания, и что с ними делать, попытались выяснить в Челябинском областном клиническом центре онкологии и ядерной медицины. О первых результатах исследования, представленных на прошедшем в Москве Международном форуме онкологии и радиологии, рассказала МедНовостям зав. оргметодкабинетом и канцер регистром Ирина Аксенова.

{#vrez.60093}

Ирина Алексеевна, что сейчас происходит с «неверифицированными» пациентами?

— Это очень большая проблема, с которой сталкиваются во всем мире. Существующие стандарты лечения онкологических заболеваний не распространяются на пациентов, у которых не установлена стадия распространенности злокачественного процесса. В последнее десятилетие в России доля таких пациентов ежегодно колеблется в пределах 5-8%. И лечащий врач оказывается перед сложным вопросом: как лечить такого пациента, какие применить подходы к его ведению?

Как и повсюду, в нашем регионе растет онкологическая заболеваемость, представляющая серьезную проблему для общества – огромные затраты, инвалидизация, потери большого количества жизней. И один из источников роста показателей смертности – случаи без морфологического подтверждения диагноза, либо стадии заболевания. И цель, которую мы поставили, начиная это исследование – хотя бы крупными мазками определить,что из себя представляют эти группы больных.А в результате исследования – разработать алгоритм наблюдения, обследования и возможного лечения таких пациентов.

Мы провели анализ показателей выживаемости на основе базы данных популяционного ракового регистра Южного Урала, качество которого было высоко оценено на международном уровне. С 2017 года Челябинский популяционный раковый регистр (под руководством академика РАН, профессора, д.м.н. главврача Челябинского центра онкологии и ядерной медицины Андрея Владимировича Важенина) является членом Международной ассоциации раковых регистров.

В 2017 году около 10% впервые выявленных случаев злокачественных новообразований были учтены посмертно. Это значит, что болезнь выявлялась незадолго до смерти при госпитализации или на вскрытии. Лидировали в этом антирейтинге рак легкого, рак поджелудочной железы и толстой кишки. Всего же мы проанализировали одно-трех-пятилетнюю выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями легких, молочной железы, предстательной железы, толстого кишечника и желудка (эти заболевания лидируют в структуре заболеваемости раком), на основе базы данных Челябинского популяционного ракового регистра за 2005-2012 годы – около 50 тыс. медицинских карт.

И что показал этот анализ?

— Хуже всего ситуация обстоит с раком легкого. В группе больных, у которых не была установлена стадия заболевания – а таких оказалось около 5% — показатели выживаемости были в два раза ниже, чем в среднем по популяции. Больше половины пациентов с этой локализацией (почти 7 тыс. человек) не имели морфологически верифицированного диагноза. На сегодняшний день таких пациентов значительно меньше, но в целом эту проблему сложно решить из-за трудности в ряде случаев взять материал для гистологического исследования. И наконец, около 20% случаев рака легкого в 2017 году были установлены посмертно.

Среди пациентов с раком толстой кишки бесстадийных оказалось 3%, без морфологической верификации – около 5%. Выживаемость и тех и других – гораздо ниже, чем в среднем по популяции. Вдвое меньше шансов на выживание было и у больных без верифицированного диагноза рака желудка. И столь же печально выглядела картина по другим локализациям, даже по тем, которые сегодня достаточно успешно поддаются ранней диагностике и лечению. Например, даже при первой стадии рака молочной железы, выживаемость пациенток без морфологической верификации диагноза оказалась ниже, чем во всей группе.

Что чаще всего не позволяет установить стадию болезни или вообще сам диагноз?

— Наше исследование охватывало период, начиная с 2005 года, в тот момент далеко не везде была возможность провести уточняющие методы диагностики, а первый ПЭТ сканер появился в Челябинской области в 2010 году. Вероятнее всего решающую роль в таких низких показателях выживаемости онкологических пациентов играет тяжелая сопутствующая патология (сердечные заболевания и пр.), которые не позволяют установить полноценный диагноз и провести специальное лечение. По этой же причине не удается в ряде случаев установить стадию заболевания.

Распространенной проблемой как в нашем регионе, так и в других регионах России, является отсутствие онколога по месту жительства, особенно в сельской местности. Сказывается и дефицит патологоанатомов. Актуальной проблемой при проведении аутопсии с целью установить причину смерти (установить гистологический тип опухоли) является нарушение Федерального закона №323-ФЗ, а именно отказ родственников от проведения вскрытия по религиозным мотивам.

Как полученные вами данные могут помочь практическим врачам и их пациентам?

— Мы проанализировали показатели выживаемости безстадийных пациентов и увидели, что они находятся между показателями IIIи IVстадии заболевания. И, значит, у таких больных, скорее всего, соответствующая стадия злокачественного процесса, и лечить их надо аналогично рекомендациям для данных стадий. Тактика ведения больных без морфологической верификации, но с очевидной для консилиума врачей клинико-лаборатной картиной,  должна быть аналогична тактике, применимой в общей популяции. Что касается больных без морфологической верификации диагноза, мы поняли, что стадия, которую им пытались установить оказывалась не совсем корректна и должна была быть увеличена на 1 или 2. Но и здесь есть свои нюансы для разных локализаций. Так, неверифицированный рак желудка вероятнее всего следует лечить, как при IVстадии этого заболевания.

А как быть, если клиническая картина не очевидна, и под вопросом сам диагноз?

— Это очень сложная ситуация. С диагнозом злокачественного новообразования нужно быть очень осторожным, мы должны его не «поставить», а исключить у пациента. Потому что, например, образование в печени – это далеко не всегда рак печени. У такого больного может оказаться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразитарное заболевание и ряд других заболеваний.

О злокачественности образования в идеале может судить только патолог по результатам проведенного гистологического исследования.Также имеется перечень обследований, который позволяет с большой вероятностью (но не в 100%) установить, вовлечены ли в процесс соседние органы или есть ли там метастазы. Та же ПЭТ КТ указывает на злокачественное образование, когда в соответствующем месте накапливается контраст. И если у онколога есть достаточно оснований, он имеет право установить диагноз даже без морфологической верификации. Однако, стоит помнить, что лучевые методы диагностики не обладают 100% чувствительностью и специфичностью и оставляют определенную долю сомнений в правильности установки диагноза.

Несколько лет назад МедНовости рассказывали историю человека, который умер, так и не дождавшись лечения: онкологический диагноз был поставлен лишь посмертно. Врачи боятся лечить больных без верифицированных диагнозов?

— Имеется много сомнений в правильности установки диагноза. Мы сталкивались и с такими случаями, когда у пациента, которому установили без морфологической верификации рак поджелудочной железы, в результате не было злокачественного образования. При этом, в результатах КТ исследования даже были описаны метастазы в головной мозг. Больной получал дорогостоящее лечение, но после смерти на вскрытии оказывалось, что лечили его не от того заболевания. (В  соответствии со статьей №67 323-го федерального закона, умершего от рака больного должны в обязательном порядке направить на вскрытие для уточнения гистологического типа опухоли).

С другой стороны, очень много пациентов, которые берутся на учет без морфологической верификации, с некорректно установленной стадией заболевания умирает в течение трех месяцев. В действительности, у пациента была более тяжелая стадия заболевания, и тактика лечения в этом случае должна была быть другой. И число таких случаев на самом деле, значительное.

Готового решения этой проблемы нет, и для начала мы хотели ее просто очертить.При этом мы понимаем, что в реалиях нашей жизни врач в такой ситуации совершенно не защищен.  В ближайшем времени будут сформулированы результаты научного исследования и предложен четкий алгоритм наблюдения, диагностики и дальнейшей тактики ведения данной категории пациентов. Практическая значимость этого исследования очень высока: алгоритм будет внедрен в практическую работу онкологов первичных онкологических кабинетов региона, и мы надеемся, позволит сократить потери жизней наших пациентов.

что это простыми словами, отличия

В этой статье поговорим о таком важном и распространенном явлении, как верификации. Расскажем вам, что это такое, чем верификация отличается от валидации, которой мы уже посвящали отдельную статью. Приведем примеры верификации в различных сферах деятельности человека и хозяйствующих объектов, а также ответим на популярные вопросы по этой теме.

Что такое верификация

Термин верификация происходит от латинских слов verus, что означает «истинный», и facere — «делать». В итоге получается: «подтверждать», «делать что-то истинным. Верификация — подтверждение правильности события, действия, предмета после проведенной проверки. На английском verification сегодня подразумевает и подтверждение своих слов под присягой, и контроль, и засвидетельствование, и проверку.

В настоящее время верификация проводится в самых разных сферах. Например, пользователи сети могут верифицировать свой аккаунт, чтобы подтвердить — это именно они, их страница в социальной сети. Верификация проводится и в медицине, и в производстве, и в сфере услуг, и в IT-технологиях. С помощью верификации можно выявлять подделки, брак, проводить коррекцию.

Важно

Есть такая философская категория, как верификация. Она позволяет отделять истинные утверждения от ложных.

Основные принципы верификации

Главный принцип верификации выглядит так: предположение должно быть подтверждено опытом и не должно противоречить установленным фактам. Например, банк предполагает, что данная конкретная пластиковая карта принадлежит Петрову Андрею Игоревичу.

Предположение подтверждается тем, что на карте написано имя Петрова. Кроме того, данное предположение будет окончательно подтверждено, когда Петров введет пин-код, известный только владельцу банковской карты.

Второй принцип — предположение должно быть познаваемым. Например, нельзя подтвердить предположение о том, что вокруг есть люди-невидимки. Их никто не видел, верификацию провести невозможно.

Третий принцип — объективность. Например, нельзя верифицировать утверждение, что «Катя любит Петю». Заглянуть в душу Кате невозможно, поэтому нельзя утверждать, что она на самом деле любит Петю. А вот верифицировать утверждение: «Катя сказала, что любит Петю», можно, если есть свидетели такого высказывания.

С какой целью проводится верификация

Верификация всегда проводится с одной целью — подтвердить, что итоговый результат отвечает предположению или заданию. Например, конечный продукт должен отвечать по своим свойствам и характеристикам техническому заданию разработчиков. Выдвинутые гипотезы должны отвечать уже доказанным научным фактам, а пароль, подтверждающий личность, например, банковского клиента или пользователя, быть правильно введенным.

Таким образом, верификация позволяет подтверждать истинность не только действий, но и личности человека, продукта или предлагаемой услуги. Задача важная и распространяется на различные сферы деятельности и познания.

Отличия верификации от валидации

Некоторые путают верификацию и валидацию, о которой мы уже писали. Причина проста — и валидация, и верификация используются для подтверждения личности в платежных системах и интернете.

Действительно, в данном случае верификация дает допуск к сервисам, а валидация — предоставляет больше прав при их использовании. То есть, процессы похожи. Однако в других областях деятельности, в том числе в медицине и производстве, между валидацией и верификацией отличия очень серьезные.

Приведем вам наглядные отличие верификации и валидации в виде таблицы:

Характеристика, обозначение	Верификация	Валидация
Что это	Соответствие модели, концепции, изделия первоначальным требования. Например, был создан автомобиль. Он ездит, то есть отвечает техническому заданию. Верификация пройдена	Применимость изделия, модели, концепции на практике, причем в конкретных условиях. Например, был собран автомобиль. Однако по скользкой дороге он не едет, что не отвечает заявленным условиям. Валидация не пройдена
Для кого важна	Для автора или производителя	Для конечной, целевой аудитории, потребителей
Кто проводит	Сами разработчики, авторы и производители	Потребители и тестировщики
Обязательно ли использовать	Да. Автомобиль, например, должен точно отвечать техническому заданию	Нет. Можно и без испытаний установить, что по скользкой дороге автомобиль без шипованной резины не поедет
Вид оценки	Объективная	Субъективная

Примеры верификация в различных областях деятельности

Теперь приведем вам примеры верификации в различных сферах деятельности:

1. Производство. В данном случае верификацию проводят специальные сотрудники с такими полномочиями или целый отдел технического контроля (ОТК). Вся выпущенная продукция в обязательном порядке проходит проверку на брак, на соответствие стандартам, нормам, правилам безопасности, заявленным техническим характеристикам и параметрам. Кроме того, на производстве верификацию могут проходить сами технические процессы, которые должны отвечать международным нормам безопасности и экологии. Если это нет так, то и конечный продукт не пройдет верификацию.
2. Медицина. Здесь есть два направления верификации. Все лекарственные препараты проходят проверку качества, как и товары, изделия, выпущенные на производстве. Второе направление — диагностика. Диагноз нужно верифицировать, то есть подтвердить предположение доктора о том, что у пациента конкретное заболевание. Верифицировать диагноз помогают анализы, обследования, в том числе УЗИ, МРТ, КТ, а также консилиум врачей, заведующий отделением, главврач — то есть, вышестоящие специалисты.
3. В интернет-технологиях видов верификации несколько:
• Верификация пользователей. Проверяется соответствие вошедшего в систему человека настоящему владельцу аккаунта. Например, чтобы подтвердить, что страница ВКонтакте принадлежит известной личности, нужно предоставить администрации соцсети пакет документов. Процесс верификации в разных соцсетях может отличаться своими требованиями.
• Верификация ПО. Проводится так же, как и верификация продукции на производстве. То есть проверяется качество программы, она проходит тестирование.
• Верификация сайта. Подтверждает, что это не двойник, ресурс создан с серьезными планами. Только верифицированный сайт будут учитывать поисковые системы.
• Верификация ЭЦП. Электронная цифровая подпись позволяет подписывать электронные документы, например, при обращении онлайн в государственные органы. ЭЦП выдают специальные центры, которые верифицируют владельца подписи. Причем данные юрлица и ИП должны быть актуальными.
4. Банковская сфера, платежные системы. Здесь речь идет о верификации пользователя. Например, в WebMoney, Qiwi нужно валидизировать свой кошелек, чтобы получить дополнительные возможности. Банковские карты верифицируются пин-кодами. Карту банка можно привязать к электронному кошельку, верифицировав ее. Все это проводится с целью обеспечения безопасности средств пользователя, его идентификации в платежной системе.
5. Философия и наука. Верификация в этой сфере призвана помогать отделять истинные понятия и утверждения от ложных. Например, «люди не могут летать, как птицы» — истинное, доказанное утверждение. А вот заявление «самолет на сможет разогнаться до 10 тысяч километров в час» — можно поставить под сомнение, ведь технологии не стоят на месте, техника совершенствуется. В целом, в философии верификация выступает как целая концепция, касается самых разных сфер познания. Неверифицированными иногда считаются религиозные утверждения, ведь объективно подтвердить или опровергнуть существование Бога невозможно.

Вопросы и ответы по верификации

Чаще всего верификация вызывает следующие вопросы, на которые мы кратко и понятно ответим.

«Платеж не прошел верификацию». Что это значит?

Возникла ошибка 11020. Чаще всего возникает при оплате товаров в интернет-магазине банковской картой. Либо пользователь неверно ввел данные карты, либо произошел технический сбой на защищенной линии банка. Можно отправить платеж позднее или позвонить в службу поддержки, а также перепроверить все данные и попробовать ввести их заново.

Компьютер предложил верифицировать файлы. Зачем?

Верификация файлов нацелена на обеспечение безопасности работы операционных систем. Вирусы могут файлы подменять. Такие псевфайлы нужно вычислять и удалять. Если у вас проблемы с антивирусными программами, вы зашли в незнакомую сеть, лучше провести верификацию файлов.

Позволяет ли верификация обнаружить ложь просто в бытовом общении?

Есть множество книг, посвященных тому, как выявить ложь в общении с другими людьми. Напомним, что истинные утверждения должны подтверждаться опытом, практикой и не противоречить известным фактам. Признаем, что четко определять, когда человек лжет, сложно даже экспертам в этой области.

Даже детектор лжи не всегда точен. Так что в данном случае верификацию проводить очень нелегко, возникает субъективизм, если вы, например, изначально не доверяли собеседнику.

Заключение

Верификация очень важна для всего человеческого общества. С ее помощью можно выявлять подделки, защищать свои аккаунты и платежные средства, корректировать диагнозы, выявлять нарушения в технологических процессах, отличать мошенников от законопослушных владельцев банковских карт и так далее. Суть верификации заключается в сравнении конечного результата с требованиями, которые предъявлялись к пользователю, товару или услуге.

Верификация — всегда объективный и формальный процесс. Например, вы можете уверять оператора банка, что карта ваша и уговаривать выдать деньги. Но если верификация не пройдена, пин-код вы не знаете, деньги не получите. Лекарство может выглядеть как оригинал, но, если его химический состав хоть немного отличается от заявленного, верификацию оно не пройдет.

Не путайте верификацию с валидацией, особенно, в производстве! Перечитайте нашу статью, посвященную данной тематике.

Верификация — что это такое простыми словами? Краткое определение, виды

В последнее время среди известных личностей, таких как чиновники, депутаты, артисты, бизнесмены, вошло в моду привлекать внимание публики к событиям в своей жизни посредством социальных сетей. Например, размещать посты в «Твиттере». Как аудитория может узнать, что информация получена именно от той персоны, чье имя стоит под сообщением? А для этого существует верификация.

Конечно, ее назначение отнюдь не исчерпывается подтверждением аккаунтов в соцсетях. Это инструмент, играющий большую роль в различных областях. О том, что это такое — верификация, простыми словами будет рассказано в статье. А также будут рассмотрены ее виды и отличие от валидации.

Определение термина

Верификация — что это такое? Простыми словами это понятие можно охарактеризовать следующим образом: верификация является подтверждением того, что после проведения проверки какого-нибудь действия, предмета, события они оказываются правильными, достоверными или наоборот.

Происхождение термина своими корнями уходит в латынь. Он состоит из двух частей. Первая — это verus, что значит «истинный», а вторая — facere, что переводится как «делать». Таким образом, буквальный перевод — это то, что делает проверяемый объект истинным. А точнее, это инструмент, с помощью которого подтверждается истинность чего-либо.

В английском языке существительное verification обозначает одновременно несколько понятий. Речь идет:

• о проверке;
• контроле;
• засвидетельствовании;
• подтверждение под присягой.

Таким инструментом, как верификация, пользуются в самых разных сферах. Это, например, производство, торговля, оказание услуг, интернет, медицина. Так, верификация модели делает возможным создание качественного прототипа будущего изделия.

Специалисты в области информационных технологий применяют верификацию, чтобы подтвердить личность пользователя при действиях в Сети, при пользовании платежными системами. Она помогает выявлять подделки, брак, уточнять диагнозы, регистрироваться в соцсетях и онлайн-сервисах.

Помимо всего прочего, верификация обладает ценностью и в качестве философской категории, в прочих областях знаний, где необходимо различать истинные и ложные утверждения.

Каков основной принцип действия?

Мы рассказали простыми словами, что это такое — верификация, а теперь рассмотрим, как она работает. Некое предположение должно быть подтверждено опытным путем и не вступать в противоречие с известными фактами.

По предположению банка, владельцем пластиковой карты является Петров Петр Петрович, поскольку данные о нем зафиксированы на карте, вставленной в банкомат. Подтверждением этого факта будет введение правильного пин-кода, который известен исключительно Петру Петровичу.

Приведенный пример объяснил простыми словами, что это такое — верификация, но нужно учитывать, что для ее применения необходимо, чтобы предположение можно было познать в принципе. Например, предположение о том, что один человек ненавидит другого, невозможно, так как посторонний не может проникнуть в чью-то душу. А верификация относится к объективным категориям.

Главная ее цель – подтверждение соответствия полученного результата предшествовавшей версии или заданию.

Отличие верификации от валидации

Эти два термина являются сходными, и их довольно часто путают между собой. Чем же они отличаются друг от друга?

Как было выяснено ранее, верификацию проводят практически всегда. Для ее осуществления применяют метод проверки характеристик продукции на соответствие имеющимся требованиям. В результате делается вывод о соответствии/несоответствии продукции.

Валидацию проводят при необходимости и выполняют, анализируя заданные условия применения и оценивая соответствия характеристик предмета указанным требованиям. В результате делается вывод о том, возможно ли применять изделия в конкретных условиях.

Исходя из сказанного, валидацию определяют, как подтверждение на основе представленных объективных свидетельств факта того, что продукт пригоден для конкретного использования.

Сравнительная таблица

Для того чтобы лучше понять различие верификации и валидации, ознакомьтесь со следующей таблицей.

	Верификация	Валидация
В чем суть	Соответствие изделий, моделей, концепций имеющимся требованиям. Автомобиль собран, техзаданию соответствует полностью и едет. Верификация пройдена	Применимость на практике моделей, изделий, концепций в конкретных условиях. Автомобиль собран, техзаданию соответствует полностью, но по льду не едет. Валидация не пройдена
Для кого значима	Для производителя и/или автора	Для потребителя и/или аудитории
Кем проводится	Автор, производитель, разработчик	Тестировщик, потребитель
Обязательность	Обязательна. Транспортное средство должно быть произведено в соответствии с техзаданием и должно ехать	Необязательна. Когда известно, что автомашина едет, можно пустить ее по льду. Но и минуя испытания, можно выдать прогноз о необходимости доработки — установки шипованной резины
Вид оценки	Объективная. Соответствие изделия или модели стандарту	Субъективная. Годность изделия или модели для применения в конкретной обстановке

В разных областях деятельности верификацию реализуют разными способами. Рассмотрим несколько примеров.

Верификация в медицине

Простыми словами, что это? Здесь существует два направления. Первое перекликается с проверкой, производимой на производстве. При выпуске нового лекарственного препарата на выходе проверяется соответствие его формулы и химического состава изначально заданным.

Второе направление — морфологическая верификация. Что это простыми словами? Это означает уточнение диагноза. Его проводят тогда, когда назначенное врачом лечение не дает ожидаемого результата. Осуществлять верификацию могут заведующий отделением, главный врач, консилиум.

Проверяются результаты исследований и действия медика на соответствие протоколам. Если возникает необходимость, назначается дополнительное обследование. К примеру, гистологическая верификация является подтверждением наличия новообразования после исследования тканей организма, взятых у пациента.

Верификация в банках — что это?

Простыми словами, это, как и при входе в платежную систему, все та же проверка пользователей. Вам нужно подтвердить, что вы владелец карты, вставленной в терминал оплаты или банкомат. Для этого вы вводите пин-код. Когда вы пользуетесь такими платежными системами, как WebMoney, «Яндекс.Деньги» и прочими, вам необходимо валидизировать свой кошелек.

Для этого вы отправляете администрации сканы документов, удостоверяющие вашу личность. Вы получаете доступ к тем или иным функциям кошелька в зависимости от поданного пакета документации. После этого во время каждого входа происходит верификация вашей личности как владельца с помощью введения пароля.

В сетевых технологиях

В заключение скажем простыми словами, что это — верификация в интернете. Здесь имеется несколько направлений. Это проверка:

1. Данных пользователя.
2. Программного обеспечения.
3. Сайта.
4. Электронной цифровой подписи.

Отдельно отметим верификацию данных. Что это простыми словами? С помощью этой операции проверяют соответствие того, является ли пользователь, вошедший в систему, владельцем аккаунта. К примеру, так в соцсетях верифицируют страницы знаменитых людей.

Чтобы в сети «ВКонтакте» была поставлена галочка, свидетельствующая о действительной принадлежности страницы конкретной личности, необходимо представление администрации запрашиваемого пакета документов.

Заключение

Из рассмотрения вопроса о том, что это — верификация и валидация простыми словами, вытекает следующее заключение.

Суть первой из них заключается в том, чтобы сравнить результат с первоначальными требованиями или имеющимися стандартами. Верификация представляет собой объективный и формальный процесс, не зависящий от чьего-либо желания.

Ее следует отличать от валидации, что имеет особое значение в сфере производства. Выпущенный продукт верифицируется производителем, сравнивается с техзаданием. А валидацию осуществляет заказчик, проверяя, подходит ли изделие для эксплуатации в конкретных условиях.

Верификация может иметь только два ответа — это либо «да», либо «нет». Валидация предполагает еще и оговорку: «при условии». Так дамские туфли могут соответствовать стандартам, применяемым к готовой продукции, выработанным фабрикой (верификация). Но носить их в зимний период можно лишь в сухую погоду на ограниченных по протяженности участках недолгое время (валидизация).

Морфологическая верификация что это простыми словами |

Предположить характер новообразования в организме можно благодаря клиническим и рентгенологическим симптомам, а вот определить его гистогенетическую принадлежность можно только благодаря морфологической верификации диагноза. Основной задачей такой диагностики является перепроверка онкологического диагноза для его подтверждения и подбора эффективного курса химиотерапии.

Морфологическая верификация

Услышав впервые от доктора о необходимости проведения морфологической диагностики, многие не имеют представления, что это и для чего проводится.

Верификация является важным исследованием, без которого невозможно принять решение о дальнейших действиях. Морфологическая верификация – это медицинская процедура, которая помогает подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз. Чтобы провести исследование, необходимо получить материал. Его выбор в основном зависит от локализации образования. После проведения исследования специалист в зависимости от результата определяет дальнейшую тактику лечения, которая может быть консервативной или хирургической. Только после морфологического подтверждения может планироваться адекватное лечение. Показанием для проведения верификации являются объемные образования или диффузные изменения органа или его структур. Для проведения морфологического исследования забор ткани осуществляется следующим образом:

• при поверхностных изъявленных опухолях берется соскоб и мазки-отпечатки;
• при неглубоко размещенных узловых образованиях проводится пункция;
• при невозможности взятия пункции проводится биопсия с забором участка ткани;
• после неудачных попыток верификации всеми перечисленными выше методами проводится открытая биопсия.

Морфологическая верификация диагноза практически ничем не отличается от цитологической пункции. Чтобы взять материал на исследование, сначала человеку проводят анестезию мягких тканей и кожного покрова, после этого выполняется незначительный разрез кожи, через который внедряется специальный инструмент в мягкие ткани и непосредственно в ткань опухоли. Все последующие действия напрямую зависят от используемого прибора.

Методы верификации

Стандартным вариантом гистологической верификации диагноза является забор тончайших срезов биопсийных тканей для последующего микроскопического исследования. Благодаря им получается полезная информация о составе опухоли.

Морфологическая верификация опухоли проводится следующими способами:

• гистохимией;
• иммуногистохимией;
• иммунофлюоресценцией;
• иммуноферментным анализом.

Независимо от того, какая методика для проведения исследования будет выбрана, целью верификации является не только определение разновидности опухоли, но и оценка клеточных модификаций. По результатам исследования появляется возможность безошибочно принять решение и выбрать тактику лечения.

Гистохимическое исследование

С помощью гистохимической методики можно получить ценную информацию о функциональной активности образования, его типе и гистогенезе. Данный метод позволяет точно поставить диагноз и решить вопрос его дифференциальности.

В расположении гистохимии находятся многочисленные реакции, которые оказывают содействие выявлению разных классов веществ.

Иммуногистохимия

ИГХ является методом визуализации, который помогает определить локализацию веществ в препаратах тканевых срезов. В основе данного метода лежит принцип характерного взаимодействия антигенов с антителами, полученными особенным методом.

Иммунофлуоресценция

Метод исследования основан на чувствительности флюоресцентной микроскопии и специфичности иммунологической реакции. В процессе его проведения опухолевая ткань метится специальным красителем, который помогает доктору точно определить диагноз. Особенностью этого метода является простота и необходимость использования минимального количества изучаемого материала.

Иммуноферментный анализ

Метод диагностики обладает высокой восприимчивостью и позволяет устанавливать минимальные количества вещества. В современных методах диагностики именно с помощью этого способа определяется локализация антигена. Для проведения анализа используются специальные ферменты для обнаружения рака.

Независимо от выбранной методики целью любого морфологического исследования считается точное определение типа опухоли и оценки изменений на клеточном уровне. Можно сказать простыми словами, что морфологическая верификация – это определение разновидности опухоли и ее запущенности для правильного выбора тактики лечения.

Методы получения материала для морфологического исследования

Для морфологической верификации диагноза необходимо получить материал. Сделать это можно следующими способами:

1. Трепан-биопсия – считается одной из самых результативных процедур, несмотря на то что имеет определенные недостатки. Для взятия материала используются специальные иглы с внутренними режущими механизмами. С их помощью получается столбик ткани из опухоли. Этот метод позволяет провести морфологическую верификацию молочных желез, предстательной железы, легкого, печени, позвоночника и лимфатических узлов.
2. Инцизионная биопсия – самый популярный метод, который выполняется с помощью скальпеля, которым берется материал из центра подозрительных участков, по периферии опухоли. При этом обязательно нужно делать это вне зон отека, некроза и кровоизлияния грануляционной ткани.
3. Эксцизионная биопсия – суть такого метода заключается в полном радикальном удалении опухоли. Этот способ применим только если новообразование имеет небольшие размеры. В таком случае этот способ наиболее предпочтителен, так как имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение.

Выбор способа морфологической верификации определяет лечащий врач в зависимости от особенностей сложившейся ситуации.

Последовательность морфологических изменений

Что это такое морфологическая верификация диагноза, и в какой последовательности происходят изменения в процессе развития рака, знают не многие. К сожалению, в основном люди начинают интересоваться подобной информацией, только когда сталкиваются с проблемой.

Онкология в процессе развития проходит определенные стадии, и в результате проведения морфологической верификации доктор может наблюдать разные нюансы развития. При верификации могут обнаруживаться следующие изменения в тканях:

• диффузная и очаговая гиперплазия – процесс не опасный и обратимый;
• метаплазия – доброкачественное новообразование;
• дисплазия – предраковое образование;
• рак in situ – преинвазивное раковое поражение;
• микроинвазия;
• прогрессирующий рак с метастазированием.

Промежутки времени между перечисленными этапами индивидуальны и в каждом отдельном случае могут варьироваться от нескольких месяцев до десятилетий.

Главной задачей морфологической диагностики является установление тканевой принадлежности опухоли. При этом выявляется не только ее наличие и разновидность, но и скрупулезно оценивается степень атипии клетки и нарушение тканевых структур. Чаще всего проводится морфологическая верификация щитовидной железы, молочной, предстательной, печени, почек и позвоночника. Метод проведения исследования в каждом отдельном случае определяется персонально.

Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии. Для морфологического исследования используются различные методы забора материала:

— Соскобы и мазки-отпечатки. Являются распространенным способом диагностики поверхностных изъязвленных опухолей.

— Пункция. Выполняется при поверхностно расположенных узловых образованиях. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических , электронно-микроскопических исследований , иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практически в любой части тела.

— Биопсия с забором участка ткани (браш-биопсия). Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования.

— Открытая биопсия. Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непосредственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

— Трепан-биопсия. Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространенности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапаро- или торакоскопии.

СПОСОБЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ

Для морфологического исследования используются различные методы забора материала. Соскобы и мазки-отпечатки с поверхностных изъязвленных опухолей являются очень распространенным способом диагностики в практике обследования больных с опухолями головы и шеи. При поверхностно расположенных узловых образованиях выполняется их пункция. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброкачественнее опухоль, так как в структуре доброкачественной опухоли сохраняется много черт исходной ткани. Отрицательные результаты цитологического исследования не редкость в практике отделений опухолей головы и шеи. Это бывает связано либо с солидным характером опухолей и трудностями фрагментации клеток (саркомы, невриномы), либо с затруднением трактовки полученного материала, так как в виду множественности закладок жаберных дуг бывает сложно установить тканевую принадлежность опухолевых клеток. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.

В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практи- чески в любой части тела. Во многих случаях доступ осуществляется с помощью эндоскопической техники. Медиастиноскопия – метод визуального инструментального исследования переднего средостения. Можно проникнуть в плевральную полость и выполнить биопсию плевры и легочной ткани (медиастиноплевроскопия) при соче- танном поражении легких и лимфатических узлов средостения. Во время медиастиноскопии возможно удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований и небольших опухолей вилочковой железы. Ретроперитонеоскопия позволяет осуществить забор материала из этой области. В тех случаях, когда непосредственный визуальный доступ невозможен или сопряжен с большим риском (при патологии сосудов), пункция или трепанобиопсия осуществляются под контролем УЗИ или КТ. Таким образом, становятся доступными для обследования опухоли щитовидной железы, средостения, пери-

ферических отделов легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные опухоли и др. Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат – соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования. Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непо- средственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.

При подозрении на метастазы внутренних локализаций во внутрибрюшных, забрюшинных, внутригрудных лимфоузлах символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», что обозначает невозможность оценить их состояние. Хотя на современном этапе развития диагностических методов появилась возможность до операции достаточно подробно охарактеризовать состояние лимфатических узлов. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространен-

ности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапароили торакоскопии.

Основная задача морфологической диагностики – установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии.

Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза – TNM – описывает 3 основных параметрараспространения опухоли:

T – первичная опухоль;

N – регионарные лимфатические узлы;

M – отдаленные метастазы.

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование – изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование – изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования.(+вопрос 33)

МЕТОДИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для цитологического исследования используют клеточный материал, взятый из опухоли. Для этого используют отпечатки с поверхности изъязвленной опухоли, пункцию опухолей, жидкостное содержимое опухолей и кистозных полостей. Исследуются любые естественные выделения: моча, мокрота, пунктат и жидкостное содержимое верхнечелюстных или лобных пазух. Жидкости подвергают центрифугированию, осадок исследуется. В ряде случаев цитологическому исследованию подвергается мазок с биоптата или с операционного препарата, когда требуется срочное морфологическое заключение.

Учитывая, что от контакта с водой и слюной клетки опухоли разрушаются, следует избегать контакта исследуемого материала с ними. Для забора материала используют только стерильный сухой инструмент: скальпель, игла, шприц, предметное стекло. Обилие элементов крови в пунктате затрудняет его изучение.

Техника забора материала с язвы состоит в следующем. Поверхность изъязвленных опухолей освобождают от струпов, при обильном кровоснабжении в исследуемой области пережимают приводящие сосуды и производят отпечаток с поверхности опухолевой

язвы. Можно скальпелем царапающими движениями аккуратно снять поверхностные слои с поверхности язвы и распределить их тонким слоем по предметному стеклу. С опухолей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, материал для цитологического исследования забирают специальной щеточкой-скарификатором (браш-биоптат). Биопсийный материал при эндоскопии берут специальными цапками, затем с поверхности биопсированного кусочка ткани производится цитологический мазок.

Пункция опухолей, расположенных под неизъязвленной кожей или слизистой оболочкой, может быть произведена в нескольких направлениях (обычно в трех) с учетом того, что самые агрессивные и жизнеспособные клетки располагаются ближе к поверхности опухоли. При обильном кровоснабжении опухоли можно пережать магистральный сосуд к данному региону или «обескровить» данный участок путем прижатия опухоли к подлежащей кости.

Методика аспирационной биопсии при всей своей простоте требует определенного навыка. Аспирационная биопсия – манипуляция хирургическая. От техники забора материала, обработки и окраски препарата зависит результативность изучения цитологического мазка врачом-цитологом и нередко достоверность результатов. У взрослых пункция выполняется, как правило, без дополнительной анестезии. У детей исследование поверхностных образований проводят с обезболиванием, а пункцию опухолей грудной клетки, малого таза, забрюшинного пространства – с применением масочного наркоза и использованием релаксантов.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал более чем в 90% случаев и решить вопрос о наличии опухолевого процесса. Опухоли малого размера пунктируют под контролем УЗИ. Диагностическое значение имеют только положительные результаты пункции, а отрицательные данные часто не исключают наличие опухоли. В таких случаях, решая вопрос о дальнейших шагах для исключения опухоли, руководствуются клиническими данными. Повторять пункционное обследование больше трех раз обычно нецелесообразно. При отсутствии убедительных данных о морфологической природе опухоли планируют биопсию.

Диагностические операции являются частым диагностическим приемом в онкологии. К ним прибегают, когда исчерпаны все другие возможности уточнить диагноз. Она необходима также, когда требуется более подробное, чем при цитологическом исследовании, изу-

чение структуры опухолей, исследование некоторых биохимических свойств ее – рецепторы, иммуногистохимия и др.

Выполнение пункции не дает гарантии повреждения соседних органов или крупных сосудов с последующими осложнениями. В труднодоступных областях (опухоль печени под куполом диафрагмы) исследование крайне затруднено.

«Сторожевой», или сигнальный, лимфатический узел также относительно новое понятие в онкологии. Считается, что лимфатический отток из любого участка тела осуществляется в преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий «сторожевой» лимфатический узел, через который проходит основной поток лимфы. В этих лимфатических узлах возникают первые метастазы злокачественных опухолей соответствующих органов и тканей. При выявлении метастаза в сторожевом лимфатическом узле более вероятно поражение других лимфатических узлов. Если сторожевой лимфатический узел интактен, то другие лимфоузлы с большой долей вероятности также интактны.

Распознавание локализации одного или нескольких лимфатических узлов, через которые осуществляется преимущественный отток лимфы из определенного органа или участка тела, активно разрабатывается в настоящее время в клинической онкологии. Для большинства локализаций опухолей по клиническим наблюдениям установлены пути преимущественного первичного лимфооттока. Для органов головы и шеи это также достаточно ясно. Например, при локализации рака в передних отделах полости рта и языка первые метастазы развиваются в лимфатических узлах подбородочного и подчелюстных треугольников. Для рака задних отделов полости рта, нёбных миндалин регионарным лимфатическим узлом первого порядка является подчелюстной лимфоузел гомолатеральной сто- роны, рак гортани и гортаноглотки в первую очередь метастазирует в лимфоузел у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. При раке носоглотки первые метастазы реализуются в верхней группе яремной цепочки лимфатических узлов. Эти данные позволили разработать некоторые варианты фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от локализации первичной опухоли. Выявление микрометастаза в сторожевом лимфатическом узле свидетельствует о реализации метастатического процесса и необходимости активных лечебных мероприятий для эрадикации метастазов.

Потребность проследить конкретный вариант лимфооттока возникла в связи с частым развитием субклинических метастазов при таких видах опухолей, при которых не ясно, где возможно развитие метастазов в первую очередь. Например, при развитии опухоли кожи (меланомы, рака) в средних отделах туловища метастазы равным образом могут появиться как в подмышечных областях, так и в подвздошных. Первоначально такое исследование проводилось при раке молочной железы и меланоме кожи. Для поиска «сторожевых» лимфатических узлов был предложен метод непрямой контрастной лимфоангиографии с радиоактив- ным модифицированным технецием (99mТс). Лимфатические узлы 1-го порядка, накопившие радиофармпрепарат, выявляются при исследовании в гамма-камере, или во время операции мобильным «радиощупом». В настоящее время предпринимаются активные поиски выявления сигнальных лимфатических узлов при разных опухолях. Следует сказать, что обнаружение сигнальных лимфатических узлов для органов головы и шеи имеет объективные трудности в связи с близким расположением первичного очага и лимфоузлов первого порядка. Доказательство отсутствия изменений в них позволит избежать дополнительных этапов специфи- ческого противоопухолевого лечения, как правило, включающего достаточно обширное хирургическое вмешательство.

«Радикальность» – термин, часто употребляемый в онкологии. Под этим термином понимается полнота удаления первичной злокачественной опухоли или зон ее регионарного, т.е. лимфогенного метастазирования. Представление о радикальности в онкологии всегда условно, так как даже с помощью самых новейших методов не всегда есть возможность диагностировать скрыто развивающийся очаг заболевания, или его диссеминацию. Можно говорить только о клинических данных, определяющих радикальность проводимого лечения. Степень радикальности оценивают непосредственно после окончания запланированного консилиумом первичного лечения: операции или курсов полихимиотерапии или лучевой терапии. После операции для внутренних локализаций одновременно уточняют и распространенность опухоли (стадию), и радикальность выполненного хирургического вмешательства. Обнаружение признаков опухоли по краю резекции свидетельствует о не радикальной операции. Часто это исследование выполняется в ходе хирургического вмешательства. Биологическая радикальность оценивается в

процессе наблюдения за больным, через 5-10 лет, при этом оценка стадии заболевания изменяться не может.

Следует различать термины «рецидив опухоли» и «остаточная опухоль». Рецидив – развитие такой же опухоли в том же органе на том же месте после радикальной операции или после полной ремиссии, если проводились консервативные варианты лечения.

Остаточная опухоль – элементы злокачественной опухоли, определяемые макроскопически (в операционной ране) или микроскопически (по краю резекции в операционном препарате). Условные сроки проявления остаточной опухоли или рецидива различны для разных опухолей. В среднем считается, что возникновение роста опухоли в зоне операции до 1 года – результат нерадикальной операции, а после этого срока – истинный рецидив. В отношении химиолучевого лечения о радикальном лечении можно говорить, если достигнута полная ремиссия (исчезновение опухоли и всех ее проявлений) на условный срок не менее чем 4 недели.

Общее состояние больного является определяющим в подборе планируемых диагностических мероприятий. Пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как лечение онкологической патологии всегда достаточно агрессивно и тяжесть состояния, обусловленная распространенностью процесса, не позволит провести лечение с удовлетворяющим результатом. В особо тяжелых случаях консилиум обсуждает вопрос о симптоматической терапии без обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

IELTS Практический тест по чтению 52 с ответами

ЧТЕНИЕ 1

Вы должны потратить около 20 минут на вопросов 1-13 , которые основаны на отрывке для чтения 1 ниже.

НАРУШЕНИЯ: ОБЗОР

Расстройство аутистического спектра

Дети с расстройством аутистического спектра плохо понимают, что говорят другие люди, нуждаются в помощи, чтобы играть с другими детьми, получать удовольствие от повседневной жизни и находить трудными незнакомые ситуации.Люди с расстройством аутистического спектра могут хорошо заниматься творчеством, например рисованием, музыкой и поэзией. Они могут долго концентрироваться на чем-то одном, чтобы стать очень хорошими в том, что им нравится делать.

СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью

У людей с СДВГ есть три типа проблем. Гиперактивное поведение (гиперактивность), импульсивное поведение и трудности с вниманием. Дети с СДВГ не только очень активны, но и имеют широкий спектр проблемного поведения, из-за чего за ними очень трудно ухаживать и контролировать.Тем, у кого СДВГ, часто бывает трудно учиться в школе. У них также могут быть проблемы во взаимоотношениях с другими детьми. У некоторых детей есть серьезные проблемы с концентрацией и вниманием, но они не обязательно гиперактивны или импульсивны. Этих детей иногда описывают как имеющих синдром дефицита внимания (СДВ), а не СДВГ. СДВ можно легко пропустить, потому что ребенок тихий и мечтательный, а не раздражает. СДВГ не связан с интеллектом. У детей с любым уровнем способностей может быть СДВГ.

Напряжение

Стресс можно определить как то, что вы чувствуете, когда находитесь под ненормальным давлением. Всевозможные ситуации могут вызывать стресс. Однако наиболее распространенными являются работа, денежные вопросы и отношения с партнерами, детьми или другими членами семьи. Стресс может быть вызван либо серьезными потрясениями и жизненными событиями, такими как развод, безработица, переезд и тяжелая утрата, либо серией незначительных раздражений, таких как чувство недооценки на работе или обращение с трудными детьми.Некоторый стресс может быть положительным, и исследования показали, что умеренный уровень стресса помогает нам работать лучше. Это также делает нас более внимательными и может помочь нам в сложных ситуациях, таких как собеседование при приеме на работу или публичные выступления. Стрессовые ситуации также могут быть воодушевляющими, и некоторые люди действительно получают удовольствие от азарта, связанного с опасными видами спорта или другими видами деятельности, сопряженными с повышенным риском.

Шизофрения

Шизофрения — это диагноз, который ставится некоторым людям, которые серьезно подорвали свои убеждения и опыт.Во время эпизода шизофрении у человека нарушается восприятие и интерпретация внешнего мира — он может потерять связь с реальностью, видеть или слышать вещи, которых нет, и действовать необычным образом в ответ на эти «галлюцинации». Эпизод шизофрении может длиться несколько недель и быть очень пугающим. Причины неизвестны, но эпизоды шизофрении, по-видимому, связаны с изменениями некоторых химических веществ мозга. Иногда считается, что стрессовые переживания и некоторые рекреационные наркотики вызывают приступ.

Депрессия

Депрессия описывает диапазон настроений, от плохого настроения, которое мы все испытываем, до серьезной проблемы, мешающей повседневной жизни. Последний тип, который иногда называют «клинической депрессией», определяется как «стойкое преувеличение повседневных чувств, сопровождающих грусть». Если у вас тяжелая депрессия, вы можете испытать плохое настроение, потерю интереса и удовольствия, а также чувство никчемности и вины. Вы также можете испытывать плаксивость, плохую концентрацию, снижение энергии, снижение или повышенный аппетит, изменение веса, проблемы со сном и беспокойство.Вы можете даже почувствовать, что жизнь не стоит того, чтобы планировать или пытаться покончить жизнь самоубийством.

Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых

Представьте, что вы встаете утром. Вы знаете, что вам нужно будет пойти в ванную, но мысль о случайном прикосновении к дверной ручке пугает. На нем могут быть опасные бактерии. Конечно, вчера вы убрали всю ванную комнату, включая обычную серию распыления дезинфицирующего средства, мытья и полоскания. Как обычно, на то, чтобы все сделать правильно, потребовалось пару часов.Даже тогда вы не были уверены, пропустили ли вы какой-то участок, поэтому вам пришлось повторно мыть пол. Естественно, дверную ручку трижды опрыскали и натерли бактерицидным спреем. Теперь мысль о том, что вы могли пропустить место на дверной ручке, очень нервничает.

Это описание может дать вам некоторое представление о измученном и тревожном мире, в котором живут люди с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Это мир, наполненный опасностями извне и изнутри. Часто сложные ритуалы и мысли используются для предотвращения пугающих событий, но никакая умственная или физическая активность не кажется адекватной, поэтому часто присутствуют сомнения и беспокойство.

Люди, у которых нет ОКР, могут выполнять ритуальное поведение, повторяя, проверяя или стирая вещи по привычке или беспокойству. Как правило, это делается без особого беспокойства. Что отличает ОКР как психическое расстройство, так это то, что переживание навязчивых идей и выполнение ритуалов достигает такой степени интенсивности или частоты, что вызывает значительный психологический стресс и в значительной степени мешает психосоциальному функционированию. Норма, по крайней мере, один час, потраченный на симптомы в день, часто используется как мера «значительного вмешательства».Однако среди пациентов, которые стараются избегать ситуаций, вызывающих тревогу и компульсию, настоящие симптомы могут длиться не более часа. Тем не менее, количество времени, потерянного из-за необходимости избегать предметов или ситуаций, явно будет мешать функционированию. Возьмем, к примеру, социальную матери, которая выбрасывает продукты на сумму более 100 долларов в неделю из-за опасений заражения. Хотя такое поведение сильно влияет на ее функционирование, оно не может занимать один час в день.

Пациенты с ОКР описывают свой опыт как мысли (навязчивые идеи), которые они связывают с некоторой опасностью.Больной обычно осознает, что это его или ее собственные мысли, а не что-то навязанное кем-то другим (как в некоторых параноидальных шизофрениках). Однако беспокоящие мысли нельзя игнорировать, а просто придираться к больному. Затем нужно что-то сделать, чтобы уменьшить опасность и уменьшить страх. Это приводит к действиям и мыслям, которые призваны нейтрализовать опасность. Это принуждения. Поскольку такое поведение, кажется, дает человеку, который иначе «беспомощно тревожится», что-то помогает бороться с опасностью, оно временно успокаивает.Однако, поскольку «опасность» обычно иррациональна или мнима, она просто возвращается, тем самым вызывая еще один цикл кратковременных успокаивающих принуждений. С точки зрения классической обусловленности, этот паттерн болезненной навязчивой идеи, за которой следует временное успокаивающее принуждение, в конечном итоге порождает глубоко укоренившуюся привычку. Редко можно увидеть навязчивые идеи без принуждения.

Двумя наиболее распространенными навязчивыми идеями являются страх заражения и страх причинить вред себе или другим, в то время как два наиболее распространенных побуждения — проверка и очистка.

Вопросы 1-5

Посмотрите утверждения (Вопросы 1-5 ) и список расстройств ( A-G ) ниже.

Сопоставьте каждое утверждение с правильным беспорядком A-G .

Напишите правильную букву A-G рядом с вопросом 1-5 ниже.

NB Здесь больше расстройств, чем описаний, поэтому вы не будете использовать их все.

1 может быть положительным в малых дозах, но обычно ассоциируется с давлением

2 ощущение постоянной опасности

3 имеет опыт, который может быть или не быть частью «реального» мира

4 активны до потери концентрации и становятся разрушительными

5 в искусстве, но не в общении

ВИДЫ НАРУШЕНИЙ

A Напряжение

B Расстройство аутистического спектра

C Расстройство дефицита внимания

D Шизофрения

E Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью

F Депрессия

G Обсессивно-компульсивное расстройство

Вопросы 6-9


Заполните таблицу ниже.

Напишите НЕ БОЛЕЕ ТРЕХ СЛОВ из отрывка для каждого ответа.

Заболевание	Черты личности, проявленные пациентом
Расстройство аутистического спектра	Может преуспеть в деятельности 6 …………………. Природа.
Расстройство дефицита внимания	Может появиться 7 …………………….
Шизофрения	Может реагировать на эпизоды болезни своим поведением очень 8 ………………….
Депрессия	Может испытывать чувство тщетности, которое приводит к мыслям о 9 ………………….
Обсессивно-компульсивное расстройство	Может часто испытывать чувство сомнения и беспокойства

Вопросы 10-13

Выберите правильную букву, A , B , C или D .

10 Какое заболевание может вызвать видимые физические изменения?

A Расстройство аутистического спектра

B Напряжение

C Шизофрения

D Впадина

11 Эпизоды какого расстройства могут длиться ограниченный период времени?

A ADHD

B Расстройство аутистического спектра

C шизофрения

D впадина

12 Какое расстройство может быть вызвано смертью любимого человека?

A Расстройство аутистического спектра

B ADHD

C Напряжение

D OCD

13 Что характеризует людей, страдающих ОКР?

A страх выйти на улицу

Б выполнение ритуалов

C желание причинить боль другим

D ощущение, что они бессильны облегчить свое горе

.

Какой диагноз ▷ Испанский перевод

диагностика (1632) Эль диагностико (32) ля диагностики (22) эль диагности (9) лос диагностикос (13)

.